馮云紅 陳志堅(jiān)

1.江蘇省如皋市人民醫(yī)院心電圖室，江蘇如皋 226500；2.華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢 430023

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

心電圖監(jiān)測(cè)是對(duì)ST 段抬高急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI） 患者心功能及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)的最簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方法之一[1]。 通過(guò)ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量以及抬高的絕對(duì)值來(lái)判斷預(yù)后和預(yù)測(cè)患者的心肌梗死面積曾是研究的熱點(diǎn)，但后來(lái)相繼有報(bào)道稱(chēng)該法的結(jié)論不準(zhǔn)確，甚至相互矛盾[2]。 Bimbaum 等[3]自2001 年起依據(jù)STEMI 患者入院時(shí)心電圖QRS 波群形態(tài)對(duì)STEMI 患者的心肌缺血進(jìn)行分級(jí)，并作了相關(guān)研究證實(shí)STEMI 患者的心律失常和預(yù)后與STEMI 的缺血分級(jí)關(guān)系密切。 鑒于此，本研究分析STEMI 患者心肌缺血分級(jí)對(duì)其發(fā)生嚴(yán)重心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年6 月～2011 年5 月未行溶栓治療的STEMI 患者76 例，其中男41 例，女35 例，年齡35～67 歲，平均（48.5±9.2）歲；病例入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生缺血性心痛超過(guò)30 min且小于12 h，靜息或含服硝酸甘油仍不緩解者；無(wú)溶栓禁忌證； 行心電圖可知患者有相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高， 胸導(dǎo)≥0.2 mV， 肢導(dǎo)≥0.1 mV。 所有研究對(duì)象均按Bimbaum 等[3]的缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分成兩組，Ⅲ級(jí)缺血組40例，存在兩個(gè)及以上呈Rs 形態(tài)的導(dǎo)聯(lián)S 波消失或兩個(gè)及以上呈qR 形態(tài)的導(dǎo)聯(lián)，J 點(diǎn)的位置在R 波的一半高度處；Ⅱ級(jí)缺血組（36 例）的ST 段抬高、心肌缺血程度輕于Ⅲ級(jí)缺血。病例排除標(biāo)準(zhǔn)： 有超過(guò)兩個(gè)ST 段抬高幅度最大的相鄰導(dǎo)聯(lián)T 波倒置；左心室肥厚且心電圖資料不全者；束支傳導(dǎo)阻滯者。Ⅱ級(jí)缺血組與Ⅲ級(jí)缺血組患者在性別、年齡、梗死面積及部位、冠心病高危因素等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

1.2 方法

76 例STEMI 患者在進(jìn)行溶栓治療前， 均先口服阿司匹林300 mg（腸溶片劑，批號(hào)：09050201，河北瑞森藥業(yè)生產(chǎn)）、氫氯吡格雷300 mg（批號(hào)：20090509，深圳新立泰藥業(yè)生產(chǎn)），靜推普通肝素5000 U（批號(hào)：20090303，博康健基因科技公司）并給與調(diào)脂藥阿托伐他汀、β 受體阻斷劑、硝酸酯類(lèi)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 入院后第1 天每2 h 抽血檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）。 入院時(shí)的心電圖評(píng)估：由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富且不知患者具體分組的心電圖專(zhuān)家進(jìn)行測(cè)定與分析。 在J 點(diǎn)用手工對(duì)ST 段的升高幅度進(jìn)行測(cè)量，在升高幅度接近0.5 mV 時(shí)使用雙腳規(guī)進(jìn)行測(cè)量。 ST 段的升高幅度以其升高幅度的最大導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)； 溶栓2 h 后，記錄ST 段升高最大幅度的導(dǎo)聯(lián)， 并以其降低一半及以上為再灌注成功。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄入院時(shí)及溶栓2 h 后STEMI 患者心電圖ST 段的變化及CK-MB 值，并統(tǒng)計(jì)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、竇性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。 抽取靜脈血并使用ARCHITECT Ci8200 大型生化儀檢測(cè)CK-MB，CK-MB 試劑盒購(gòu)于北京利德曼生化公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 采用Logstic 回歸分析嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療2 h 后兩組ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值比較

患者入院時(shí)，Ⅱ級(jí)缺血組ST 段抬高程度[（0.45±0.26）mV]明顯低于Ⅲ級(jí)缺血組[（0.81±0.33）mV]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.242，P < 0.05）；Ⅲ級(jí)缺血組CK-MB 峰值[（370±67）U/L]高于Ⅱ級(jí)缺血組[（215±61）U/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 9.343，P < 0.05）。 溶栓治療2 h 后，Ⅱ級(jí)缺血組ST段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例、CK-MB 峰值均優(yōu)于Ⅲ級(jí)缺血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 溶栓治療2 h 后兩組ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值（s）

表2 溶栓治療2 h 后兩組ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值（s）

注：CK-MB：肌酸激酶同工酶

組別 ST 段抬高程度（mV）ST 段回降一半及以上[n/（%）]CK-MB 峰值（U/L）Ⅱ級(jí)缺血組（n = 36）Ⅲ級(jí)缺血組（n = 40）t/χ2 值P 值0.23±0.11 0.49±0.17 10.825< 0.05 29（80.6）23（57.5）13.091< 0.05 227±58 358±94 7.214< 0.05

2.2 兩組患者嚴(yán)重心律失常發(fā)生率比較

Ⅱ級(jí)缺血組與Ⅲ級(jí)缺血組在室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速或室顫、竇性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但Ⅲ級(jí)缺血組的心律失常發(fā)生率較Ⅱ級(jí)缺血組呈升高趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 Ⅱ級(jí)缺血組與Ⅲ級(jí)缺血組嚴(yán)重心律失常發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 嚴(yán)重心律失常相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

將Ⅲ級(jí)缺血、入院時(shí)的心電圖ST 段抬高程度、發(fā)病至溶栓時(shí)間、前壁梗死和年齡作為STEMI 患者嚴(yán)重心律失常的獨(dú)立相關(guān)因素作Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)心電圖ST 段抬高程度、 發(fā)病至溶栓時(shí)間及Ⅲ級(jí)缺血是STEMI 患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死是發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化病變的基礎(chǔ)之上的以冠狀動(dòng)脈血供不足或中斷為特征的疾病[4]。 當(dāng)心肌某處發(fā)生持續(xù)且嚴(yán)重的急性缺血時(shí)可導(dǎo)致壞死，梗死面積不斷增大時(shí)會(huì)累及大部分心室壁或全部心室壁，同時(shí)伴有血中心肌壞死物的增多，在心電圖上表現(xiàn)T 波倒置、ST 段抬高，有或無(wú)Q 波的均稱(chēng)之為STEMI[5]。目前我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率是近20 年來(lái)的新高， 我國(guó)35～74 歲人群橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示約0.7%的人群患有心肌梗死[6]。 絕大部分的STEMI 患者心肌梗死區(qū)相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)有斑塊或血栓形成，因此溶栓和介入療法一直是治療STEMI 的最有效的再灌注方法[7]。 其中溶栓治療主要通過(guò)纖溶酶原激活劑激活纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，纖維蛋白溶解酶可促進(jìn)血栓的主要基質(zhì)纖維蛋白的水解，利于溶解動(dòng)脈內(nèi)的斑塊或，減輕急性梗死癥狀。 一系列研究顯示，STEMI患者入院時(shí)應(yīng)用心電圖對(duì)其心肌缺血進(jìn)行分級(jí)具有重要的臨床意義，缺血分級(jí)與患者院內(nèi)病死率、心肌梗死面積及左心室功能不全有關(guān)，且缺血等級(jí)愈高，患者的預(yù)后愈差[8-10]。

筆者在上述研究的基礎(chǔ)上對(duì)急性ST 抬高心肌梗死心電圖心肌缺血分級(jí)的臨床意義作了進(jìn)一步研究，著重探討了缺血分級(jí)對(duì)STEMI 患者心律失常的影響， 結(jié)果顯示，Ⅱ級(jí)缺血組ST 段回降一半及以上的百分比明顯高于于Ⅲ級(jí)缺血組，Ⅲ級(jí)缺血組CK-MB 峰值亦明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組，提示Ⅲ級(jí)缺血組的心肌灌注不良， 心肌損傷較為嚴(yán)重，與王榮英等[11]研究結(jié)果類(lèi)似。Ⅲ級(jí)缺血組的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速或室顫、竇性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率與Ⅱ級(jí)缺血組比較， 具有升高趨勢(shì)，其原因可能是Ⅲ級(jí)缺血的單支病變較多，冠狀動(dòng)脈一旦堵塞，心肌缺乏側(cè)枝循環(huán)的保護(hù)，致使自主神經(jīng)功能紊亂，刺激了心臟節(jié)前的交感興奮性，增加了外周阻力，使動(dòng)脈壓降低，進(jìn)而發(fā)生泵衰竭或嚴(yán)重心律失常[12-13]。 另外，本研究對(duì)嚴(yán)重心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素作了Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)心電圖ST 抬高程度、 發(fā)病至溶栓時(shí)間及Ⅲ級(jí)缺血是STEMI 患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Ⅲ級(jí)缺血的預(yù)測(cè)意義最大。

綜上所述，當(dāng)STEMI 患者入院行心電圖檢查呈Ⅲ級(jí)缺血時(shí)，對(duì)其進(jìn)行溶栓治療后，該類(lèi)患者容易出現(xiàn)ST 段回降不良、CK-MB 增高、心肌梗死面積大，且嚴(yán)重心律失常發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，患者的心功能及預(yù)后差，需要更積極并有針對(duì)性的治療，改善患者預(yù)后。

[1] Harkness JR，Sabatine MS，Braunwald E，et al. Extent of ST-segment resolution after fibrinolysis adds improved risk stratification to clinical risk score for ST-segment elevation myocardial infarction [J]. Am Heart J，2010，159（1）：55-62.

[2] Szydlo K，Wita K，Trusz GM，et al. Repolarization parameters in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention with respect to predischarge ST-T pattern：a preliminary study [J]. Cardiol J，2009，16（1）：52-56.

[3] Bimbaum Y，Criger DA，Wagner GS，et al. Prediction of the extent and severity of left ventricular dysfunction in anterior acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram [J]. Am Heart J，2001，141（6）：915-924.

[4] 馬彩云，任鳳學(xué)，李遠(yuǎn)征，等.慢性心力衰竭患者肌鈣蛋白Ⅰ和室性心律失常及近期預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6）：934-935.

[5] 王榮英，田英平，張曉雷，等.QRS 波群形態(tài)對(duì)急性心肌梗死患者心功能和預(yù)后的影響[J]. 臨床薈萃，2010，30（19）：2726-2728.

[6] 歐陽(yáng)業(yè)凡.24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖在無(wú)癥狀心肌缺血檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（2）：361-362.

[7] Chong E，Shen L，Tan HC，et al. A cohort study of risk factors and clinical outcome predictors for patients presenting with unstable angina and non ST segment elevation myorardial infraction undergoing coronary intervention [J]. Med J Malaysia，2011，66（3）：249-252.

[8] 張曉雷，王榮英，田英平，等.急性ST 抬高心肌梗死心電圖心肌缺血分級(jí)的臨床意義[J].臨床薈萃，2012，27（12）：1018-1020.

[9] 王翔飛，顏彥，王齊兵，等.ST 段偏移模式預(yù)測(cè)急性心肌梗死罪犯血管和罪犯病變部位[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（9）：820-822.

[10] Barchielli A，Santoro GM，Balzi D，et al. Long-term prognosis after primary PCI in unselected patients with ST-elevation myocardial infarction [J]. J Cardiovasc Med，2012，13（12）：819-827.

[11] 王榮英，石漢文，田英平，等.缺血分級(jí)對(duì)急性心肌梗死患者心律失常的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（2）：141-144.

[12] 馬丹，周芝蘭.卡維地洛聯(lián)合尼可地爾對(duì)冠心病心肌缺血及左室舒張功能的影響[J].疑難病雜志，2012，11（9）：655-657.

[13] 鄭少玲，李穗鷗，朱尚文，等.缺血-再灌注心臟自主神經(jīng)功能失衡與交感神經(jīng)活性的相關(guān)分析及干預(yù)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（2）：16-18.