王鴻燕

海軍總醫(yī)院干部病房心血管內(nèi)科，北京100048

2型糖尿?。═2DM）是臨床常見疾病，尤其是超高齡老年患者，T2DM發(fā)病率超過30%，是影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一。T2DM呈現(xiàn)慢性進程，具有多器官功能損害的特點，尤其是血管系統(tǒng)，是T2DM的主要損害靶器官之一，動脈內(nèi)膜損傷及粥樣硬化斑塊形成是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管意外的主要原因之一，防治糖尿病患者大血管損害的發(fā)生及進展是糖尿病臨床治療的重要內(nèi)容。本文就超高齡老年T2DM患者動脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生及其影響因素進行分析，為老年糖尿病患者大血管病變的預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年10月在海軍總醫(yī)院住院治療的超高齡T2DM患者242例，其中，男223例，女19例；年齡80～93歲，平均（84.1±4.2）歲；病程12～26年，平均（13.4±6.2）年；72例有吸煙史。患者診斷符合WHO關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 動脈粥樣硬化檢測及分組

患者入院后采用高分辨率彩色多普勒超聲進行頸動脈及髂總動脈超聲檢查，檢測儀器采用GE公司的Logiq 500彩色多普勒超聲診斷儀，掃描頻率5～12 MHz，由兩名中級以上職稱專業(yè)診斷醫(yī)師進行診斷，測量動脈內(nèi)膜表面和外膜上層之間的垂直距離為動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。IMT≥1.0mm和（或）發(fā)現(xiàn)動脈斑塊診斷為AS[2]。按有無AS將患者分為AS組及非動脈粥樣硬化（NAS）組。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 一般情況記錄入 組后記錄兩組患者年齡、性別等一般情況，測量體重、身高，計算體重指數(shù)（BMI），監(jiān)測清晨血壓。

1.3.2 血糖及胰島素抵抗指數(shù)檢測 采用羅氏血糖儀檢測晨起空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PBG），檢測空腹胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-RI）。HOMA-RI=空腹血糖×空腹胰島素水平/22.5。

1.3.3 血脂水平及脂聯(lián)素檢測 采用生化分析儀檢測患者清晨空腹靜脈血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。采用比色法檢測靜脈血脂聯(lián)素（APN）水平，檢測過程嚴格按照儀器及試劑使用說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化的發(fā)生情況

242例超高齡老年T2DM患者發(fā)生AS 132例，AS發(fā)生率為54.5%。

2.2 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，AS組與NAS組患者吸煙史、糖尿病病程、BMI、PBG、FBG、HOMA-IR、TC、LDL-C、HDL-C、APN及hs-CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示其是超高齡老年T2DM患者合并AS的相關(guān)因素。見表1。

表1 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化影響因素的單因素分析（±s）

表1 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化影響因素的單因素分析（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖；HOMA-RI：胰島素抵抗指數(shù)；SBP：收縮壓；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；APN：脂聯(lián)素；1mm Hg=0.133 kPa

性別（例）男 女組別 年齡（歲）吸煙史（例）有 無糖尿病病程（年）BMI FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HOMA-IR SBP（mm Hg）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）hs-CRP（mg/L）APN（μg/L）AS組（n=132）NAS組（n=110）χ2/t值P值120 103 12 7 60 12 72 98 83.4±5.8 85.2±4.2 0.29 0.574 15.6±3.5 12.7±4.2 2.91 0.039 23.6±3.9 21.8±3.1 5.15 0.018 6.8±1.6 6.4±1.8 3.02 0.034 12.4±2.4 10.8±3.0 6.19 0.006 6.1±2.1 8.4±1.9 8.06 0.002 135.6±10.9 126.4±11.6 5.49 0.016 5.8±1.4 4.9±1.6 10.12 0.000 1.8±0.6 1.2±0.4 4.06 0.030 1.9±0.4 1.2±0.4 3.79 0.028 5.3±1.2 3.8±1.3 9.20 0.001 27.6±4.1 42.2±5.1 14.06 0.000 7.05 0.004 0.01 0.910

2.3 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化影響因素的Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目：吸煙史、糖尿病病程、BMI、PBG、HOMA-IR、SBP、TC、LDL-C、HDL-C、APN及hs-CRP做為自變量以引入Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、HOMA-IR、SBP、TC、hs-CRP是超高齡老年T2DM患者并發(fā)動AS的獨立危險因素（P＜0.05），APN水平是超高齡老年T2DM患者并發(fā)動AS的保護性因素（P＜0.05）。見表2。

表2 超高齡老年2型糖尿病患者動脈粥樣硬化影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

伴隨我國生活水平及衛(wèi)生醫(yī)療水平不斷發(fā)展，超高齡老年人數(shù)量不斷增加，老年人是慢性病的主要發(fā)病群體，尤其是超高齡老年人，慢性病的發(fā)病率更高。糖尿病是老年人的主要慢性疾病病種之一。大規(guī)模的普查結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人糖尿病的發(fā)病率超過17%，而80歲以上的超高齡老年人糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，是影響老年人生活質(zhì)量的主要慢性疾病。糖尿病呈現(xiàn)慢性進程、具有多器官損害的特點，大血管是其靶器官之一，如頸動脈、下肢動脈及心血管等，嚴重的大血管損害能夠引起心血管意外、下肢壞疽等嚴重并發(fā)癥，致殘及致死率極高，是糖尿病的嚴重危害之一。

近年來的研究表明[3-4]，糖尿病能夠通過多種機制促進大血管病變的發(fā)生，如血管緊張素Ⅱ的高度激活、血管壁的氧化損傷、血管內(nèi)皮的能量代謝障礙等。研究顯示，糖尿病大血管病變與多種因素有關(guān)[5]。本文就超高齡老年T2DM患者發(fā)生血管病變的影響因素進行篩選分析，結(jié)果顯示，吸煙史、糖尿病病程、BMI、PBG、FBG、HOMA-IR、TC、LDL-C、HDL-C、APN及hs-CRP水平與超高齡老年T2DM患者AS的發(fā)生密切相關(guān)，其中吸煙史、HOMA-IR、SBP、TC、hs-CRP水平是AS的獨立危險因素，而APN水平是AS發(fā)生的保護性因素。

吸煙對血管系統(tǒng)的危害明確，煙堿能夠誘發(fā)體內(nèi)的氧化應(yīng)激損傷，損害血管內(nèi)皮功能，抑制舒血管物質(zhì)的活性以及誘發(fā)血管內(nèi)皮氧化損傷加速糖尿病血管并發(fā)癥的出現(xiàn)和進展[6]。病程及PBG、FBG與超高齡老年T2DM患者大血管病變發(fā)生有關(guān)，但是并非獨立危險因素，而HOMA-IR是其獨立危險因素之一，說明血糖控制水平與糖尿病病程時間的延長能夠促進AS等大血管病變的發(fā)生，其與胰島素抵抗密切相關(guān)。既往的研究結(jié)果證實，胰島素抵抗能夠通過抑制蛋白激酶B途徑抑制血管的舒張功能，同時通過抑制ROS信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑抑制糖的利用及轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致糖原的積累，引起血管系統(tǒng)的損傷[7-8]。本研究顯示，SBP、TC及hs-CRP水平是AS發(fā)生獨立危險因素。血壓水平及血脂代謝異常與血管病變關(guān)系密切，能夠促進血管內(nèi)皮損傷及變性，促進粥樣斑塊的發(fā)生，血壓及血脂水平的控制是糖尿病治療的目標(biāo)之一。近年來研究顯示，炎性損傷在糖尿病患者大血管病變發(fā)生過程中作用十分突出[9]。hs-CRP能夠反映機體炎性損傷的程度，是較為敏感的指標(biāo)，并且能夠預(yù)測心血管并發(fā)癥發(fā)生的概率。在眾多的研究因素中，APN是超高齡老年患者AS發(fā)生的保護性因素。APN是脂肪細胞表達的一類激素類物質(zhì)，與脂肪組織對胰島素的利用能力密切相關(guān)，而且能夠促進外周組織對胰島素的敏感度，具有抗炎、抗氧化損傷的功能[10-11]。APN正常表達，能夠抑制胰島素抵抗現(xiàn)象的發(fā)生。在糖尿病患者中，APN的表達降低可能是胰島素抵抗發(fā)生的始動因素之一。對APN進行監(jiān)測可能為糖尿病患者大血管病變的預(yù)測提供有價值的參考。

綜上所述，超高齡老年T2DM患者AS并發(fā)癥的發(fā)病率較高，其相關(guān)因素較多，不僅與糖尿病的控制及進展情況有關(guān)，也與血脂、血壓等因素的控制情況有關(guān)。AS是老年糖尿病患者較為嚴重的并發(fā)癥，持續(xù)加重必將導(dǎo)致心血腦血管病變及肢體壞疽等嚴重后果發(fā)生，在對糖尿病的治療過程中，要采取措施對AS的危險因素進行控制，預(yù)防或延緩AS的發(fā)生及進展。

[1]王薇，趙冬，厚磊，等.1331人基線血壓水平及10年血壓變化與頸動脈粥樣硬化關(guān)系的研究[J].中華心血管雜志，2004，32（11）：1017-1020.

[2]李春霖，陸菊明.老年糖尿病的進展[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2005，11（3）：136-137.

[3]Caglayan E，Blaschke F，Takata Y，et al.Metabolic syndrome-interdependence of the cardiovascular and metabolic pathways[J].Curr Opin Pharmacol，2005，5（2）：135-142.

[4]Brownlee M.The pathobiology of diabetic complications：a unifying mechanism[J].Diabetes，2005，54（6）：1615-1622.

[5]王玉珍，趙德明，許樟榮，等.糖尿病合并大血管病變的危險性研究-4845例糖尿病患者合并慢性并發(fā)癥及治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國糖尿病雜志，2006，14（3）：197-200.

[6]胡圓圓，葉山東.吸煙與2型糖尿病血管并發(fā)癥[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志，2011，31（1）：64-68.

[7]Sowers JR.Insulin resistance and hypertension[J].Am J Physiol Heart-Circ Physiol，2004，286（5）：1597-1602.

[8]李增英，李惠林，渠昕，等.活血降糖飲對2型糖尿病大血管病變的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（21）：16-18.

[9]陳燕銘，熊肇軍，尹瓊麗，等.2型糖尿病患者血清炎癥因子和脂聯(lián)素水平與動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國動脈硬化雜志，2011，19（10）：842-846.

[10]廖文強，龐燕，張翼冠，等.脂聯(lián)素抗人臍靜脈內(nèi)皮細胞氧化損傷的作用研究[J].中國病理生理雜志，2009，25（3）：456-459.

[11]梁焯輝，劉倩雯，趙凡.2型糖尿病合并貧血的相關(guān)分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（21）：112-113，134.