梁結(jié)玲 袁耀欽 陳健發(fā) 徐艷紅 陳運嬌 李志威

廣東省東莞市茶山醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 523382

質(zhì)量管理是實驗室的主要任務(wù)，檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性會直接影響到疾病的診斷、治療方案的確定以及療效的觀察[1-3]。因此，中國合格評定委員會（CNAS）頒布的《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（CNAS-CL02：2008）5.6.2指出“適用且可能時，實驗室應(yīng)確定檢驗結(jié)果的不確定度”。測量不確定度（uncertainty of measurement）是表征合理地賦予被測量之值的分散性、與測量結(jié)果相聯(lián)系的參數(shù)。CNAS認(rèn)可指南《測量不確定度要求的實施指南》（CNAS-GL05：2011）給出了測量不確定度評估的一般原則和方法，不確定度評估一般包括識別不確定度來源、量化不確度分量、合并標(biāo)準(zhǔn)不確定度、計算擴(kuò)展不確定度等步驟。本文基于對測量不確定度相關(guān)知識的理解和認(rèn)識，評價國內(nèi)外學(xué)者在臨床檢驗應(yīng)用中的測量不確定度評定方法，探索一種適合本實驗室不確定度評定方法。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

Roche Modular PI檢測系統(tǒng)，由Roche Modular PI全自動生化分析儀（包括P和ISE模塊）、Roche原裝試劑與檢測程序、c.f.a.s校準(zhǔn)品，該檢測系統(tǒng)配套具有溯源性[2]。本次評價包括常規(guī)開展的14個生化檢測項目：鈣（Ca）、磷（P）、鎂（Mg）、總膽紅素（T-Bil）、直接膽紅素（D-Bil）、堿性磷酸酶（ALP）、總 蛋 白（TP）、白 蛋 白（Alb）、血 糖（Glu）、尿 素（Ure）、肌酐（Crea）、尿酸（Ua）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC），所有項目都使用Roche原裝配套試劑，按Roche SOP文件進(jìn)行操作。評定過程中的質(zhì)控品由Bio-Rad公司提供，室間質(zhì)評質(zhì)控品由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 評定方法

嚴(yán)格分別參照文獻(xiàn)方法[4-8]進(jìn)行（分別標(biāo)示為A、B、C、D），設(shè)備操作與保養(yǎng)嚴(yán)格按照本室SOP文件執(zhí)行。校準(zhǔn)、室內(nèi)和室間質(zhì)控品的測量過程嚴(yán)格按照項目SOP文件執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理，測量不確定度均數(shù)間差異性比較采用配對t檢驗，以檢驗不同評定方法之間差異性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 批內(nèi)重復(fù)性（CVw）

將患者血清樣本均勻分為20份，對選擇的14個項目在一個分析批內(nèi)進(jìn)行重復(fù)測定，并計算其均值、變異系數(shù)（CV%）。見表1。

表1 不同方法各個不同不確定度分量及相對擴(kuò)展不確定度

2.2 批間重復(fù)性（CVb）

①1個月期批間重復(fù)性：兩個水平Bio-Rad質(zhì)控品，每天測定選定項目，1個月后收集數(shù)據(jù)并計算其變異系數(shù)（CVb1%）。②半年批間重復(fù)性：兩個水平Bio-Rad質(zhì)控品，每天測定選定項目，6個月后收集數(shù)據(jù)并計算其變異系數(shù)（CVb2%）。見表1。

2.3 項目測定偏倚（CVbias）

采集2010～2012年衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)量評價的回報結(jié)果，按文獻(xiàn)[3]所介紹的方法計算方法偏倚的。見表1。

2.4 校準(zhǔn)品賦值的不確定度（CVref）

校準(zhǔn)品賦值不確定度由Roche提供。見表1。

2.5 校準(zhǔn)驗證與其相應(yīng)參考值的偏差（CVother）

儀器校準(zhǔn)后，通過對校準(zhǔn)驗證材料或其他不同批號間多個濃度校準(zhǔn)品重復(fù)測試（n=5），驗證通過后，計算其偏差。見表1。

2.6 相對擴(kuò)展不確定度計算（U%，k=2）

①A方法：按公式U2=CVw2＋CVb12＋CVbias2×2計算；②B方法：按公式U2=CVb22＋CVref2計算；③C方法：按公式U2=CVb22＋CVbias2計 算；④D方 法：按 公 式U2=CVb22＋CVref2＋CVother2計算。

2.7 相對擴(kuò)展不確定度與其各分量之間的相關(guān)性

利用SPSS 19.0軟件分析不同方法內(nèi)各分量與不確定度之間的相關(guān)性，計算其r值和P值。從表2中可以看出，對于A方法來說CVbias是其擴(kuò)展不確定度的主要分量；對于B方法來說不確定度的大小主要取決于長期重復(fù)性和校準(zhǔn)品不確定度；對于C方法來說不確定度的大小主要取決于長期重復(fù)性和長期（3年）平均偏倚；對于D方法來說不確定度的大小主要取決于長期重復(fù)性和校準(zhǔn)驗證與其相應(yīng)參考值的偏差，而與校準(zhǔn)品賦值的不確定度無明顯相關(guān)性。

表2 各個不確定度分量與擴(kuò)展不確定度之間的相關(guān)性

2.8 不同評定方法的不確定度之間配對分析結(jié)果

從表中除方法A和C對同一項目不確定度評定結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義外（P＜0.05），其余方法間不確定度評定結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同評定方法的不確定度之間統(tǒng)計學(xué)分析

3 討論

隨著我國對國外實驗室管理規(guī)范的不斷認(rèn)識及實驗室認(rèn)可不斷開展，量值溯源、測量不確定度等概念受到了越來越多專家學(xué)者的關(guān)注。我國政府在1999年根據(jù)GUM公布了中華人民共和國計量技術(shù)規(guī)范《JJF1059-1999測量不確定度評定與表示》。然而，國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)學(xué)實驗室是否有必要引入測量不確定度的爭論仍較多，無論是評定測量前過程的不確定度或誤差都很復(fù)雜。Westgard計算總允許誤差時，也只是包括測量過程的偏移和不精密度。2002年澳大利亞生化學(xué)家協(xié)會（AACB）的測量不確定度工作組在公布的標(biāo)準(zhǔn)中提出認(rèn)為醫(yī)學(xué)實驗室在評定“測量不確定度”時只需考慮測量過程，國內(nèi)有許多學(xué)者也認(rèn)為臨實驗室宜先只評定測量過程的不確定度[9-12]。

目前，國內(nèi)外評定常規(guī)項目不確定方法基本上都是將偏移的不確定度和從不精密度導(dǎo)出的不確定度作為合成不確定度的主要來源。本文是選擇評價的四種方法也主要是從不精密度（批內(nèi)重復(fù)性、批間重復(fù)性）、偏移（室間質(zhì)量評價偏移、校準(zhǔn)品賦值不確定度、校準(zhǔn)驗證偏移）作為合成不確定度的主要來源。從本文評價結(jié)果來看，方法A和C的評定結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在方法上兩種方法都采用室間質(zhì)量評價回報結(jié)果計算出的CVbias作為偏移的不確定度主要分量，方法A不精密度采用了批內(nèi)重復(fù)性和短期（n=30 d）批間重復(fù)性作為不確定度分量，而方法C采用長期（n=180 d）批間重復(fù)性作為不確定度分量。有學(xué)者認(rèn)為用實驗室長期復(fù)現(xiàn)性（中間精密度）來評定測量不確定度，批內(nèi)重復(fù)性不適用于評定測量不確定度，因為“它排除了對不確定度的很多貢獻(xiàn)”。在不確定度分量相關(guān)分析中可看出，不管是何種方法長期批間重復(fù)性都是不確定度的主要分量。而偏移分量主室間質(zhì)量評價回報結(jié)果計算出的CVbias、校準(zhǔn)品賦值及與驗證材料（或參考物質(zhì)）偏差，有學(xué)者認(rèn)為室間質(zhì)評結(jié)果不能用作不確定度的分量來評估，因為室間質(zhì)評的“靶值”也是均值，并非真值[8]。在方法D中校準(zhǔn)品不確定度與擴(kuò)展不確定度較差，并非不確定度的主要分量，可能的原因是Roche校準(zhǔn)品不確定度較?。ù蠖嘣?%以下）或是校準(zhǔn)驗證時的偏差包含了校準(zhǔn)品不確定度分量。因此，以長期重復(fù)性、校準(zhǔn)驗證時的偏差或校準(zhǔn)品不確定度為分量計算實驗室的檢驗項目的測量不確定度的方法可能是現(xiàn)階段一種實用的評定測量不確定度簡便方法。

本文在評價方法的實踐過程中發(fā)現(xiàn)，不同的評定方法在不同的檢測系統(tǒng)評價的結(jié)果不一致（有的系統(tǒng)不確定度太大，本文未列出），這涉及到溯源性的問題。同時，許多檢測項目尚無可溯源的標(biāo)準(zhǔn)品，這給與溯源性聯(lián)系起來的不確定度評定帶來了很大的困難。盡管如此，需要臨床實驗室對包括不確定度評估在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化工作做進(jìn)一步探索，重視臨床檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化工作，建立完善的質(zhì)量體系，最終實現(xiàn)實驗室的檢測結(jié)果具有溯源性和可比性。

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