谷惠芳 郭 瑋 張煥改 劉 香 楊 柳

1.河北省邢臺市人民醫(yī)院新生兒科，河北邢臺 054031；2.河北省邢臺市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北邢臺 054031

妊娠高血壓綜合征（以下簡稱妊高征）是產(chǎn)科的重要疾病，不僅是胎兒早產(chǎn)的常見原因之一，也是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因，可導(dǎo)致小兒體格發(fā)育遲緩和智力障礙，影響人口素質(zhì)，是目前圍生醫(yī)學(xué)界研究的熱點。以往研究較多關(guān)注妊高征對產(chǎn)婦的影響，妊高征對早產(chǎn)兒影響的研究較少。近年研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的生長發(fā)育有賴于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的各相關(guān)激素和生長因子等的調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)。本文通過前瞻性研究測定早產(chǎn)兒血清中皮質(zhì)醇水平，探討其與早產(chǎn)兒的關(guān)系，以了解母親妊高征對早產(chǎn)兒內(nèi)分泌的影響，為今后采取干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6～12月河北省邢臺市人民醫(yī)院新生兒科收治的早產(chǎn)兒230例，分為妊高征早產(chǎn)兒組和特發(fā)性早產(chǎn)兒組（對照組），其中，妊高征早產(chǎn)兒組141例，男79例，女62例，平均胎齡（34.1±2.2）周，平均出生體重（1980±450）g；對照組共有早產(chǎn)兒89例，其中，男48例，女41例，平均胎齡（33.0±3.1）周，平均出生體重（2310±320）g。兩組早產(chǎn)兒胎齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所選新生兒母親均為適齡產(chǎn)婦，無不良生活習(xí)慣，產(chǎn)前未使用抗生素、激素，無糖尿病合并癥；早產(chǎn)兒無宮內(nèi)窘迫、窒息史，Apgar評分正常。妊高征診斷標準按照高等院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第5版）標準[1]。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 妊高征早產(chǎn)兒組與對照組均于胎兒娩出后6 h內(nèi)、7日齡分別采靜脈血2 mL，均經(jīng)3500 r/min離心3 min后留取上清液，收集上清液于EP管內(nèi)，置于-70℃冰箱保存。避免反復(fù)凍融，標本收集完成，將待測標本自然解凍，并升至室溫，集中測定。

1.2.2 標本測定 采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）法檢測，皮質(zhì)醇試劑由濟南百和醫(yī)療器械有限公司提供，操作嚴格按照試劑盒說明進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母親及早產(chǎn)兒一般情況

本研究共調(diào)查230例早產(chǎn)兒母親，其中，以非農(nóng)業(yè)人口為主，占75.7%；學(xué)歷以高中、大專、本科為主，占77.0%；家庭經(jīng)濟狀況以中等為主，占80.0%。妊高征早產(chǎn)兒組與對照組在母親年齡、初產(chǎn)婦比例、孕齡、戶口、教育程度及自評家庭經(jīng)濟狀況6方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而妊高征早產(chǎn)兒組早產(chǎn)兒的出生體重顯著低于對照組，小于胎齡兒的發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 妊高征早產(chǎn)兒組與對照組一般情況比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇水平變化

生后6 h內(nèi)妊高征早產(chǎn)兒組血清皮質(zhì)醇含量高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），7日齡妊高征早產(chǎn)兒組血清皮質(zhì)醇含量稍高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇含量比較（ng/mL，±s）

表2 兩組早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇含量比較（ng/mL，±s）

組別 例數(shù) 生后6 h內(nèi) 7日齡妊高征早產(chǎn)兒組對照組t值P值141 89 215.2±140.2 132.6±51.3 9.383＜0.05 152.3±102.1 121.5±89.5 2.121＞0.05

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，擁擠的交通、競爭的人際關(guān)系及家庭糾紛等造成的緊張狀態(tài)，越來越多的人長期處于焦慮、抑郁、無助等不良心理狀態(tài)下，這會增加早產(chǎn)的發(fā)生率。在本研究中，共調(diào)查了230例早產(chǎn)兒母親，其中以非農(nóng)業(yè)人口為主（占75.7%），說明隨著社會的進步及人們生活水平的提高，加之競爭的激烈，使非農(nóng)業(yè)人口比農(nóng)業(yè)人口面臨更多的心理應(yīng)激，各種應(yīng)激均會引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）合成和釋放增加，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），升高皮質(zhì)醇水平[2]。妊娠時孕婦精神緊張、自身身體不適、對胎兒健康的擔(dān)心、對臨近分娩的恐懼，以及孕期工作、財力、家庭關(guān)系等方面的擔(dān)心都可能成為孕期應(yīng)激源，從而增加應(yīng)激水平，增高妊高征的發(fā)生率，導(dǎo)致子宮、胎盤缺血，胎盤功能減退，引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎或死產(chǎn)的嚴重情況。因此，臨床上重癥病例常需提前終止妊娠，早產(chǎn)的發(fā)生率隨之增加。

近年來妊高征的發(fā)生率越來越高，逐漸引起了學(xué)者們的重視。有學(xué)者在排除了年齡、產(chǎn)次、教育水平、種族等因素影響后，對725例患者進行心理自我管理問卷，得出孕期情緒應(yīng)激是妊娠期高血壓發(fā)生的高危險因素[3]。Dietl[4]認為，妊高征時螺旋動脈管壁未能完全由滋養(yǎng)層細胞取代，胎兒得不到充足的血液供應(yīng)，且胎盤床存在動脈硬化改變，使胎盤處于低血流灌注狀態(tài)，致使胎兒在宮內(nèi)長期慢性缺氧導(dǎo)致低出生體重的發(fā)生，提示妊高征是胎兒低出生體重的危險因素。本研究結(jié)果亦顯示，妊高征早產(chǎn)兒組中早產(chǎn)兒的出生體重顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），小于胎齡兒的發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示了妊高征母親所生低出生體重兒、小于胎齡兒的發(fā)生率高。低出生體重兒、小于胎齡兒因能量、糖原貯存量均少，而生后追趕性增長所需能量又相對較高，故易發(fā)生低血糖癥。因此，對于早產(chǎn)兒，尤其是妊高征母親所生早產(chǎn)兒生后要密切監(jiān)測血糖，以減少早產(chǎn)兒低血糖腦損傷發(fā)生。

妊娠是女性特有的一種生理現(xiàn)象，而妊高征則是妊娠特有的疾病，發(fā)病率占9.4%，其病程持續(xù)時間長短、疾病嚴重程度與胎兒的預(yù)后密切相關(guān)。妊高征是孕產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病和病死的主要原因[5]。產(chǎn)婦妊高征可使胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，嚴重者可導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡，重癥病例常需提前終止妊娠。近年來，盡管孕期監(jiān)護技術(shù)水平有了很大提高，但早產(chǎn)的發(fā)生率并無明顯下降。降低早產(chǎn)發(fā)生率、提高早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量仍是當今醫(yī)學(xué)界研究的熱點。胎兒的生長發(fā)育有賴于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的各種激素和細胞因子的調(diào)節(jié)，但目前研究較多的是足月兒，對早產(chǎn)兒神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)各種激素的研究甚少。Bjelica[6]指出，患有妊高征的患者對應(yīng)激的反應(yīng)更明顯。流行病學(xué)研究顯示，孕期的各種應(yīng)激均是早產(chǎn)的危險因子，而皮質(zhì)醇是應(yīng)激的重要指標，研究中常用唾液和血液中的皮質(zhì)醇來反映體內(nèi)皮質(zhì)醇水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期應(yīng)激對胎兒皮質(zhì)醇水平和免疫功能均有影響，孕期應(yīng)激時母親的皮質(zhì)醇水平升高，皮質(zhì)醇可通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒血中皮質(zhì)醇水平升高，使胎兒處于應(yīng)激狀態(tài)[7]。John等[8]提出在，母胎應(yīng)激時胎兒腎上腺同樣會分泌較多的皮質(zhì)醇。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受HPA軸調(diào)節(jié)。下丘腦分泌CRH，進入垂體前葉，促進其分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），ACTH作用于腎上腺，促進其分泌皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇進入血液中，和血液中的皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）以及白蛋白相結(jié)合，但以與CBG結(jié)合為主。因此，血液中含有游離型和結(jié)合型兩種皮質(zhì)醇，彼此相互轉(zhuǎn)化，發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用，但只有游離型皮質(zhì)醇才能進入細胞發(fā)揮其生理效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的主要作用有：①調(diào)節(jié)體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，如促進糖異生、升高血糖、促進蛋白質(zhì)和脂肪分解；②抗休克作用，提高血管張力，有利于維持血容量，維持血壓；③使紅細胞、粒細胞、血小板增多，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞減少；④較弱的貯鈉排鉀作用；⑤參加機體的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)整應(yīng)激時機體的狀態(tài)。當機體受到意外刺激時，將立即引起ACTH和糖皮質(zhì)激素增多，這一反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)醇在應(yīng)激反應(yīng)中扮演重要角色。因此，皮質(zhì)醇也是機體調(diào)節(jié)和適應(yīng)應(yīng)激的重要內(nèi)分泌激素之一。

本文以早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇水平為檢測指標，進一步探究妊高征對早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇水平的影響。研究結(jié)果顯示：妊高征母親所生早產(chǎn)兒生后6 h內(nèi)血清中皮質(zhì)醇水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明母親患有妊高征，全身小動脈痙攣，導(dǎo)致各重要臟器缺氧損害，激發(fā)母體應(yīng)激反應(yīng)，引起腎上腺分泌大量糖皮質(zhì)激素，經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致胎兒體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[1]。同時，母親發(fā)生妊高征時，螺旋動脈管壁未能完全由滋養(yǎng)層細胞取代，胎兒得不到充足的血液供應(yīng)亦處于應(yīng)激狀態(tài)，使腎上腺分泌大量糖皮質(zhì)激素。增多的皮質(zhì)醇一方面可以保護胎兒，加速肺臟及其他器官的成熟，如增多的皮質(zhì)醇可刺激胎兒肺Ⅱ型上皮細胞合成和分泌肺表面活性物質(zhì)，促進胎肺成熟，這也可能是妊高征母親所生早產(chǎn)兒較同胎齡其他早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率低的重要機制之一。而另一方面，異常增多的皮質(zhì)醇可以抑制胎兒的生長，影響心血管功能和神經(jīng)系統(tǒng)，這是妊高征母親所生小于胎齡兒發(fā)生率高的原因。因此，皮質(zhì)醇的增加對胎兒的影響具有雙面性。

本研究顯示，妊高征早產(chǎn)兒組7日齡早產(chǎn)兒血皮質(zhì)醇水平稍高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明妊高征母親所生早產(chǎn)兒HPA系統(tǒng)發(fā)育未成熟，調(diào)節(jié)功能差，隨著生長發(fā)育，7日齡后趨于完善。皮質(zhì)醇是反映腎上腺皮質(zhì)功能的敏感指標，在調(diào)節(jié)體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝以及參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)方面都具有重要作用，主要是維持血壓及心血管系統(tǒng)的正常功能。由于妊高征母親所生早產(chǎn)兒能量、糖原儲備更少，而生后代謝所需能量又相對高，易于發(fā)生低血糖癥。皮質(zhì)醇具有促進糖異生作用，可使血糖升高，維持在正常水平。本研究妊高征早產(chǎn)兒7日齡血中皮質(zhì)醇水平稍高于對照組，說明妊高征早產(chǎn)兒組血清中皮質(zhì)醇水平下降明顯，因此，對于早產(chǎn)兒，尤其是妊高征早產(chǎn)兒要密切監(jiān)測血糖，積極對癥治療，以減少低血糖腦損傷的發(fā)生，對提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量有重要的意義。皮質(zhì)醇副作用之一是促進胃酸的分泌和胃蛋白酶的合成，使胃黏膜細胞更新減少，故生后1周內(nèi)妊高征早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇處于高水平為早期易發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍的原因之一，臨床需注意妊高征早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受情況。

有研究證明，妊娠過程中各種不利因素都可能會是導(dǎo)致胎兒應(yīng)激的應(yīng)激源，因此，早期發(fā)現(xiàn)并且糾正這些應(yīng)激因素是防治早產(chǎn)最早期的措施。Yoder等[9]提出早產(chǎn)兒預(yù)防性使用氫化考的松可以提高其生存率。但也有學(xué)者提出不同意見，Aucott等[10]及Lex等[11]研究發(fā)現(xiàn)，生后12～48 h及5～7 d的極低出生體重兒，其體內(nèi)低皮質(zhì)醇水平并未發(fā)生不良后果，相反高皮質(zhì)醇水平卻與高病死率呈正相關(guān)，其原因尚需進一步研究。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒長期維持高水平的皮質(zhì)醇分泌，可能會增加其將來患高血壓或心血管疾病的風(fēng)險；而且高水平的皮質(zhì)醇與血脂代謝障礙、中心性脂肪增加有關(guān)。此外，由于早產(chǎn)兒出生時體重低，生后出現(xiàn)追趕性體重增長，這也與腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶分泌的雄激素大量增加有關(guān)，可能會導(dǎo)致青春期前后的高雄激素血癥和高胰島素血癥；腎上腺雄激素過多可發(fā)生陰毛早現(xiàn)，對女孩來講可能發(fā)展成為多囊卵巢綜合征，影響將來生育。有關(guān)學(xué)者認為，早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)醇及雄激素長期過量分泌，會增加代謝紊亂的危險性[12]。妊高征對后代免疫功能亦也有重要影響，動物研究發(fā)現(xiàn)，孕期應(yīng)激組的后代在心理社會因素應(yīng)答時免疫水平較低。Gotz等[13-14]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激鼠后代的淋巴細胞數(shù)和粒細胞數(shù)均明顯低于非應(yīng)激鼠后代，血漿皮質(zhì)醇水平也明顯下降；經(jīng)受產(chǎn)前慢性應(yīng)激的母鼠后代出生時體重與對照組無顯著差異，但斷奶后體重增長明顯慢于對照組。這些說明母孕期應(yīng)激妊高征會導(dǎo)致后代皮質(zhì)醇水平升高和免疫功能下降，因此，對于妊高征母親所生早產(chǎn)兒尤其應(yīng)注意感染發(fā)生。

妊高征是妊娠特有的疾病之一，其發(fā)生率正逐年增高，已引起眾多學(xué)者們的關(guān)注，因此，降低其發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)成為目前亟待解決的問題[15-16]。流行病學(xué)研究顯示，孕期的精神應(yīng)激是早產(chǎn)低體重兒等不良妊娠結(jié)局的危險因子，而且會影響后代發(fā)育。因此，重視孕產(chǎn)婦的心理健康、最大限度地減少孕期不良心理刺激、為孕產(chǎn)婦提供良好的心理支持和社會支持，有利于減輕甚至緩解各種不良刺激給孕婦帶來的壓力，減少孕產(chǎn)婦的負面情緒，降低妊高征的發(fā)生率，保證胎兒的健康成長。對于妊高征早產(chǎn)兒，開展血漿皮質(zhì)醇濃度檢測，可以正確評估早產(chǎn)兒的腎上腺皮質(zhì)功能，尤其要注意監(jiān)測血糖及消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，積極對癥處理，減少低血糖腦損傷的發(fā)生，對降低死亡率及提高生存質(zhì)量具有積極意義。

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