唐秀嬌

海南省儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州 571700

顱腦損傷是臨床上較為常見的創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率占所有創(chuàng)傷的10%～15%，多數(shù)顱腦損傷均由交通事故引起[1]。其中重型顱腦損傷往往因為損傷范圍大、易并發(fā)感染和容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而導致了較高的死亡率[2]。目前的研究表明，通過亞低溫治療的手段將患者的腦室溫度維持在一個較低的水平，能夠有效的減少腦組織耗氧量，改善創(chuàng)傷周圍的腦水腫的癥狀[3]。此外，必要的營養(yǎng)支持能夠有效的幫助重型顱腦損傷患者康復[4]。儋州市第一人民醫(yī)院通過聯(lián)合使用亞低溫和腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2011年12月在儋州市第一人民醫(yī)院腦外科進行住院治療的重型顱腦損傷患者120例，其中顱內(nèi)血腫45例，彌漫性軸索損傷38例，腦挫裂傷37例。入選標準為：所有患者在受傷前均未發(fā)生感染，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）≤18分，損傷至入院治療時間≤72 h，所有患者均無系統(tǒng)性疾病。所有患者中，男76例，女44例，年齡14～71歲，平均（41.62±19.38）歲。上述患者隨機分為實驗組和對照組，每組有患者60例，實驗組男40例，女20例，平均年齡（42.03±20.47）歲；對照組男36例，女22例，平均年齡（41.49±18.39）歲；實驗組和對照組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組采用亞低溫聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對照組采用亞低溫聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。

1.2 治療方法

實驗組和對照組患者入院后均立即行體表降溫法亞低溫治療，通過使用降溫毯、冰袋和冰枕等降溫措施，在數(shù)小時內(nèi)將患者的體溫降至31～35℃，維持2～9 d。待患者的顱內(nèi)壓降至正常后24 h內(nèi)逐步停止亞低溫治療，每5～8小時復溫1°C，在1～2 d將體溫復至37°C左右，復溫后繼續(xù)檢測生命體征直至病情穩(wěn)定。實驗組采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，使用鼻腸管置入腸腔，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速持續(xù)泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。對照組患者采用完全腸外營養(yǎng)支持治療，使用靜脈營養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈導管24 h均勻滴注，1周后逐步改為鼻飼。實驗組和對照組給與相同的熱量和氮量，熱量為40 kcal/（kg·d），氮量為0.2 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標

實驗組和對照組患者分別檢測治療前后身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），三角肌皮褶厚度等營養(yǎng)方面指標；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血糖（blood glucose，BG）、乳酸（lactic acid，LAC）、血漿白蛋白（albumin，ALB）等血生化指標；統(tǒng)計實驗組與對照組并發(fā)癥（上消化道出血、肺部感染、急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等）的發(fā)生率、MODS發(fā)生率以及兩組患者治療期間的死亡率。

1.4 護理措施

1.4.1 亞低溫治療護理 所有接受亞低溫治療的患者均在NICU病房實行集中管理，連續(xù)監(jiān)測患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征以及氧飽和度、顱內(nèi)壓等指標。進行亞低溫治療時，肛溫要求維持在33～35℃，顱內(nèi)壓要求控制在2167 Pa（20mm Hg）（1mm Hg=0.133 kPa）之內(nèi)，平均動脈壓維持在80mm Hg左右，保證重要臟器的正常血供。由于患者長期臥床，為了預防肺部感染的發(fā)生，定期給患者翻身、拍背。

1.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 由于置入鼻腸管進行營養(yǎng)液的輸注，可能會對患者造成不適，護士應該耐心的向患者以及患者家屬解釋鼻腸管對患者治療中的重要作用，避免患者因為煩躁而自行拔除鼻腸管。營養(yǎng)液應該在無菌條件下現(xiàn)用現(xiàn)配，用60℃左右的溫開水按比例配制。配好的營養(yǎng)液應在38～40℃的環(huán)境中予以保存。每天測量鼻腸管露出鼻腔部分的長度，防止鼻腸管移位。在營養(yǎng)液輸注前，應使用注射器回抽，回抽液呈現(xiàn)見黃色液說明鼻腸管位置正確并且無堵塞。營養(yǎng)液輸注結(jié)束后用50 mL溫生理鹽水沖洗鼻腸管，加蓋管塞，無菌紗布包裹固定。

1.5 統(tǒng)計學方法

兩組患者的觀察指標輸入SPSS for Windows統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組治療前后血生化指標比較

實驗組與對照組治療前后的血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指標比較見表1。

表1 實驗組與對照組治療前后血生化指標（±s）

表1 實驗組與對照組治療前后血生化指標（±s）

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血漿白蛋白；LAC：乳酸；BG：血糖

組別 例數(shù) Hb（g/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后LAC（mmol/L）治療前 治療后BG（mmol/L）治療前 治療后實驗組60對照組60 t值P值115.76±24.57 117.23±25.13 0.32＞0.05 120.97±27.76 99.45±19.43 3.92＜0.05 40.23±4.56 41.29±4.78 1.24＞0.05 38.74±3.98 34.49±3.18 5.20＜0.05 3.87±0.67 4.01±0.73 1.09＞0.05 1.21±0.43 3.32±0.65 17.68＜0.05 8.43±2.41 9.13±2.87 1.45＞0.05 5.76±1.41 9.46±3.12 7.21＜0.05

2.2 實驗組和對照組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標比較

實驗組和對照組治療前后的BMI和三角肌皮褶厚度比較見表2。

2.3 實驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組與對照組治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況見表3。

2.4 實驗組和對照組MODS和死亡率比較

實驗組MODS發(fā)生率為18.33%（11/60），對照組MODS發(fā)生率為35%（21/60），實驗組MODS發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.26，P＜0.05）；實驗組死亡率為21.67%（13/60），對照組死亡率為41.67%（25/60），實驗組死亡率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.55，P＜0.05）。

3 討論

筆者的研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用亞低溫和腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥顱腦損傷較使用亞低溫和腸外營養(yǎng)治療更能夠有效的改善血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；并且在治療后BMI指數(shù)和三角肌皮褶厚度等營養(yǎng)相關(guān)指數(shù)明顯的高于亞低溫和腸外營養(yǎng)治療，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時上消化道出血、肺部感染、急性腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也明顯的低于亞低溫和腸外營養(yǎng)治療，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有效地降低了死亡率。重癥顱腦外傷對腦組織的損傷范圍大，往往包括了腦干和丘腦下部損傷，并且往往伴有顱內(nèi)出血以及全身其他部位的損傷和繼發(fā)感染，因此重癥顱腦損傷的患者往往伴有高熱癥狀，而高熱則會導致體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)失衡，鈉-鉀泵的功能降低，進而加劇腦水腫等癥狀，增加患者的并發(fā)癥，進而導致患者的死亡率增加[3,5]。現(xiàn)有的研究表明，30～35℃的亞低溫能夠有效保護顱腦損傷患者的血腦屏障，恢復鈉-鉀泵的活性，降低腦水腫的程度，保護神經(jīng)元，避免受到繼發(fā)性的損傷[6]。國內(nèi)學者許凌霞[7]、張瑛等[8]的研究結(jié)果表明，使用亞低溫治療腦外傷能夠有效減輕癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，臨床研究還表明，重癥顱腦損傷后往往還伴發(fā)高熱、感染，導致患者的基礎(chǔ)代謝率明顯增加，加上多數(shù)患者存在意識障礙，不能夠自行進食，上述一系列的情況導致了患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解加重，蛋白質(zhì)的吸收減少，導致了負氮平衡的發(fā)生，進而導致低蛋白血癥和高糖血癥[9-10]。上述的營養(yǎng)障礙可至并發(fā)癥和死亡率的增加。而目前的研究表明，和腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理習慣，不僅能夠促進腸蠕動，而且能夠通過維持腸壁的免疫系統(tǒng)來維持機體的免疫功能，此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還能有效地預防應激性潰瘍的發(fā)生[11]。筆者的研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能夠更好的改善Hb和ALB，而且能夠更好的降低血糖，維持BMI指數(shù)和三角肌皮褶厚度。筆者的研究結(jié)果和王莉[12]的研究結(jié)果基本一致。

表2 實驗組和對照組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標變化（±s）

表2 實驗組和對照組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標變化（±s）

注：BMI為體重指數(shù)

組別 例數(shù)BMI（kg/m2）治療前 治療后三角肌皮褶厚度（mm）治療前 治療后實驗組對照組t值P值60 60 22.43±2.48 23.36±2.89 0.14＞0.05 20.56±2.37 18.16±1.85 4.97＜0.05 14.65±2.97 15.03±2.91 0.38＞0.05 13.69±2.48 12.37±2.17 2.51＜0.05

表3 實驗組和對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

綜上所述，亞低溫療法聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷患者，顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的死亡率。

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