■ 田梅梅 施 雁 毛雅芬 龔美芳

護理服務的對象是患者，它兼具生物、社會、心理三大特點。這種特殊性決定了護理質量管理的復雜性和多樣性，高質量的護理質量管理有助于提高患者生命質量?！斑^程控制”理念認為[1]，護理效果的產生鑲嵌于護理服務的過程質量之中，構建一套充分突出過程質量與結果質量的關系，全面統(tǒng)籌護理質量影響因素的護理質量監(jiān)控體系，可以實現(xiàn)有效預測、主動預防、監(jiān)控、預警，確保護理質量的持續(xù)改進和最大化患者滿意度。基于此，作為上海市護理質控中心掛靠單位，我院運用過程控制的原理和方法，構建了三維護理質量監(jiān)控體系。

1 基于過程控制的護理質量監(jiān)控體系設計的基本思路

圖1 基于過程控制的護理質量監(jiān)控體系的思路

運用文獻研究、專家會議等方法，遵循ISO9000族標準中關于采用過程方法的質量管理體系，設計基于過程的護理質量監(jiān)控體系的思路（圖1）。主要包括四大過程要素：管理職責、資源管理、測量分析及改進過程和護理服務效果的實現(xiàn)，這4個整體要素的輸入、輸出過程交織成整體，形成一個閉環(huán)，在持續(xù)循環(huán)中不斷提升，從而實現(xiàn)質量監(jiān)控體系的持續(xù)改進。其中，管理職責負責質量體系的策劃及其他有關的管理工作；管理職責還要為其他過程的運行提供資源的保證，即資源管理過程；對體系、過程、患者都要按測量、分析和改進來實施監(jiān)控。

2 醫(yī)院護理質量三維監(jiān)控體系的基本框架

按照規(guī)范化、可追溯性、定量化的原則出發(fā)，提出現(xiàn)代醫(yī)院護理質量三維監(jiān)控體系的基本框架，如圖2所示。該框架體現(xiàn)了以質量規(guī)劃、質量監(jiān)控與質量改進三大活動為核心，以患者、指令、資源管理為主線，圍繞醫(yī)院護理服務全過程展開的質量管理體系。通過質量規(guī)劃、質量監(jiān)控和質量改進三項活動來落實質量策劃、測量、分析、監(jiān)控與持續(xù)改進功能。借助于過程組織活動，將指令管理、患者管理和資源管理貫穿于護理服務的全過程中，并涵蓋以下4個特點：①全過程管理：融合全面質量管理、ISO9000、6 sigma、生命周期等先進管理理念[2]，構建以過程為核心，通過對過程質量規(guī)劃、質量控制和質量改進，以保證患者接受護理服務的生命周期的護理質量。②全面管理：不僅關注護理服務效果，并注重護理工作質量的管理。③全員參與管理：強調護理服務過程中所涉及的組織成員、患者及其家屬等參與質量管理，通過角色任命參與具體的質量活動，實現(xiàn)協(xié)同質量管理，而且質量管理角色責任明確，質量可追溯。④綜合性管理：融合或采用各種管理方法、科學技術等組成的方法體系來綜合分析、診斷、控制與改進護理質量或過程質量，把質量管理活動與專業(yè)技術活動融為一體，共同協(xié)作解決薄弱環(huán)節(jié)中存在的關鍵質量問題，達到提高護理質量的目的。

2.1 護理服務過程維度

不同屬性、不同科室的護理服務過程存在差異，將其護理服務活動在時間軸上投影，構成護理服務的關鍵環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都有其相應的質量過程或活動，如圖3所示。如對于住院護理服務，入院階段主要質量活動包括患者入院需求調查、護理服務缺陷分析、入院護理流程制定，入院宣教評估等；住院期間主要質量活動包括病情觀察、安全護理、護理技術、圍手術期護理質量監(jiān)控等；出院階段主要質量活動包括出院宣教、患者滿意度調查、護理并發(fā)癥監(jiān)測、護理缺陷記錄等。

圖2 醫(yī)院護理質量三維監(jiān)控體系的基本框架

圖3 護理服務過程關鍵環(huán)節(jié)

圖4 醫(yī)院護理質量活動模型

2.2 護理質量活動維度

護理質量管理是指按照護理質量形成的過程和規(guī)律，對構成護理質量的各要素進行計劃 組織協(xié)調和控制，以保證護理服務達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量活動主要圍繞建立質量方針和目標、質量規(guī)劃、質量控制、質量保證和質量改進，即質量規(guī)劃、質量監(jiān)控和質量改進三大質量活動。圖4為醫(yī)院護理質量活動模型圖。

2.2.1 護理質量規(guī)劃。主要致力于建立護理質量目標，規(guī)定實現(xiàn)質量目標所需的操作過程及相關資源。包括調查患者需求，建立質量目標；識別護理服務過程，建立護理質量活動網(wǎng)絡組織和負責人；確定和配備相關人力、物質資源；確定護理過程質量特征和評價指標；制定量化記錄要求；所有文件的標準化。在護理服務的各個階段，都要進行質量規(guī)劃。

2.2.2 護理質量監(jiān)控。致力于滿足質量要求的活動，旨在通過一系列作業(yè)技術和活動對護理服務全過程中影響質量的人、機、料、法、環(huán)（man，machine，material，environment，4M1E）諸因素實施有效控制。由護理質量管理組織以常規(guī)檢查、隨機抽查、專項檢查等方式進行實地過程監(jiān)控，并運用各種質控工具進行分析。

2.2.3 護理質量改進。主要致力于提高過程和組織的有效性和效率。對于護理服務各個階段過程或有質量要求的過程，以問題為路徑旨在針對現(xiàn)存和潛在的護理質量問題采取糾正和預防措施。通常采取發(fā)現(xiàn)問題→歸因分析→要因確認→提出方案→修訂方案→形成規(guī)范6個步驟。適時可成立護理質量項目組具體負責，運用先進的質量管理的理念與方法開展質量改進項目活動。如運用屏障分析技術[3]、追蹤管理法應用于高危藥物管理等護理安全領域，應用6 sigma理念與方法[4]降低導管伴隨性感染、壓瘡、跌倒等護理難點問題等。

以用藥管理的安全屏障設計為例：（1）給藥護理服務過程的關鍵環(huán)節(jié)剖析分解：采用現(xiàn)場觀察法、訪談法、專家咨詢法對給藥護理關鍵環(huán)節(jié)進行初步分解與論證。（2）應用屏障分析技術設計安全屏障。①識別影響患者用藥安全的影響因素：采用文獻法、藥物不良事件的回顧性調查、頭腦風暴法，根據(jù)人、藥物、系統(tǒng)三方面因素，羅列各關鍵環(huán)節(jié)影響因素；②設計患者安全屏障；③評估屏障效果；④分析失效原因；⑤評估屏障失效的關鍵因素；⑥制定加強屏障方案。（3）應用效果：實施屏障分析前后，統(tǒng)計全院高危藥物、所有藥物使用不良事件發(fā)生及防止事件，以及護理質量督查結果，用藥缺陷明顯降低，防止用藥差錯事件明顯提高。2.2.4 三者關系。質量規(guī)劃是基礎，它策劃了質量過程/活動網(wǎng)絡和流程，明確了質量活動目標、質量特性、評價指標及評估標準參數(shù)等；質量監(jiān)控是質量的保證，它對過程質量特性進行數(shù)據(jù)檢測、分析和評估以保證過程狀態(tài)受控，發(fā)現(xiàn)質量問題和原因，從而為質量改進提供決策；質量改進是結果，是為實現(xiàn)質量目標而使過程不斷優(yōu)化改進，進而標準化，實現(xiàn)目標可追溯、問題可溯源，過程可量化，措施可落實以及患者滿意。

2.3 過程組織維度

從管理的角度來組織質量過程/活動所需的支持，控制醫(yī)院護理質量管理實際運行相應的信息。主要包括指令管理、患者管理和資源管理。

2.3.1 指令管理。指完成操作的命令，是組織對活動中的操作規(guī)范、執(zhí)行方法等的計劃性、技術性和行政性的要求或命令。可劃分為管理標準、技術標準、質量標準，即護理管理制度和崗位職責、護理質量標準、護理技術操作流程、護理作業(yè)指導等。①如在制定護理質量評價標準中，按照4M1E、患者就診順序、“評估-觀察-護理措施-健康教育”整體護理程序為主線索，確定護理質量構成環(huán)節(jié)要素，每個質量環(huán)節(jié)中的每個步驟均可直接影響結果護理質量，并運用專家會議、專家咨詢等方法由醫(yī)療專家、護理專家、管理專家對其進行論證，反復修訂后確立、發(fā)布，并組織全院護士開展培訓工作，掌握后開展執(zhí)行。通過實證檢驗效果分析，對《標準》內容進行調整，使其更加貼近臨床。并適時根據(jù)新的衛(wèi)生法規(guī)和標準不斷更新。②在制定護理技術操作流程中，強調護理操作過程中患者的安全與舒適，遵循整體護理程序中的告知、評估、查對、操作、評價等基本程序，摒棄以往操作流程中過分程序化，固化剛性原則的前提下，以呈現(xiàn)與貼近臨床實際情景為主，彰顯護士應對的靈活性。此外，在流程設計中，充分考慮患者的主觀感受和需求要素，設置必要的溝通和健康教育步驟，促進護士關注操作中有效溝通，并增加職業(yè)防護和院內感染評估內容。將流程初稿確定后，進行臨床應用或場景模擬，通過驗證、分析和效果評價，修訂初稿，提請專家再次論證后確定方案。③示范工程創(chuàng)建過程中，從包干護士各項臨床能力適應要求與培訓需求考慮，針對臨床中的難點與焦點問題，聚護理專家集體智慧，編制系列指導手冊：護理服務流程及規(guī)范用語指導手冊；危重癥急救護理指導手冊；臨床護理技術操作并發(fā)癥的預防與處理；重點藥物觀察要點指導手冊；護士長管理指導手冊。

2.3.2 患者管理。指對護理服務過程中有關患者及其信息的管理，包括患者生理、心理指標、滿意度以及護理效果等，從護理服務過程來看，具有階段性和動態(tài)性?；贖IS系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)，研制各類患者信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，如入院評估、出院隨訪、壓瘡數(shù)據(jù)管理、護理不良事件數(shù)據(jù)管理、患者滿意度監(jiān)測平臺等，旨在通過數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計、分析與反饋研究與探索規(guī)律性科學問題。

圖5 護理質量管理委員會運作機制

圖6 高危監(jiān)控系統(tǒng)運作方式

2.3.3 資源管理。包括人力、環(huán)境、物資資源等，質量管理組織、工具也屬于資源管理。①如在護理質量管理組織的構建中，采用“委員制”管理模式設計了一個由全員參與的護理部-質控委員會-科室質控員的三級護理質量管理網(wǎng)絡體系，充分彰顯護理質量監(jiān)控的群眾性、民主性和專業(yè)性，重點強化全體質控人員的自主性和責任感，達到有效地進行自控和互控，為實現(xiàn)全過程的護理質量監(jiān)控奠定基礎。由護理部主任擔任主任，委員會下設病房管理、優(yōu)質護理、分級護理、文件書寫、院內感染、急救物品、重點科室7個質控委員會，每個委員會設主任、秘書各1名，全院范圍內遴選質控委員各20～30名。護理質量管理委員會運作中，立足于醫(yī)院護理質量關鍵環(huán)節(jié)，設計科室質控員、質控委員會、護理部等多個層次和角度的多重實時管理。質量管理組織通過橫斷面調查、現(xiàn)場采集、質量自控記錄手冊、質量講評會、質量排行榜、單項質控競賽、質量管理信息平臺等方式，收集護理質量信息，呈現(xiàn)于信息網(wǎng)絡，匯集到護理質量管理委員會。通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析與綜合，研究制定護理質量控制策略，適時成立動態(tài)質量管理小組，專項調研與治理，并通過暢通的信息反饋機制，實現(xiàn)醫(yī)院護理質量的持續(xù)改進，詳見圖5。②根據(jù)臨床實際需求，在護理質量管理委員會下，聚焦關鍵環(huán)節(jié)另設其他監(jiān)控子系統(tǒng)。如高危監(jiān)控系統(tǒng)的設計與運作：A. 高危監(jiān)控組織：成立高危監(jiān)控小組，任命組長、秘 書 各1 名，成 員1 0 ～2 0 名，從 內科、外科、手供、老年系統(tǒng)遴選具有豐富臨床經驗的護理骨干擔任。B. 高危監(jiān)控內容：高?？剖?、高危藥物、急救儀器、高危時間及高?；颊叩取?C. 高危監(jiān)控運作：以高?；颊弑O(jiān)控為例，如圖6。從入院時高危因素篩選，評估到納入高危監(jiān)控系統(tǒng)實施各層級監(jiān)控，直至風險消除；當高危事件形成時，納入高危監(jiān)控，同時啟動RCA小組實施分析與改進，貫穿護理服務全過程。

3 小結

基于過程控制的三維護理質量監(jiān)控體系，運用“過程控制”理念與方法，充分突出過程質量與結果質量的關系，全面統(tǒng)籌護理質量影響因素。以質量規(guī)劃、質量監(jiān)控與質量改進三大活動為核心，以患者、指令、資源管理為主線，圍繞醫(yī)院護理服務全過程而構建，并綜合性地納入先進的質控工具來分析、診斷、控制與改進護理質量，將質量管理活動與專業(yè)技術活動融為一體、共同協(xié)作，實現(xiàn)對醫(yī)院護理質量信息的有效監(jiān)測和控制，確保影響護理質量的人員、物資、技術、管理的因素處于可控狀態(tài)，并對現(xiàn)存的護理質量問題進行有效識別與持續(xù)改進，為患者提供全面、整體、高質量的護理服務，從真正意義上實現(xiàn)了質控工作方式由“終末質控”向“環(huán)節(jié)質控”的轉變，為現(xiàn)代醫(yī)院護理質量監(jiān)控提供了良好的模板與借鑒。

[1] 中國質量管理協(xié)會.國際先進質量管理技術與方法[M] .中國經濟出版社,2000.

[2] 鄧軍,余忠華.面向產品生命周期的全面質量管理系統(tǒng)[J].浙江大學學報(工學版),2005,39(4):500-508.

[3] 施雁,段霞,毛雅芬,等.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設計及應用[J].中華護理雜志，2009,44(12):1107-1109.

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