■ 田梅梅 施 雁 毛雅芬 龔美芳

護(hù)理服務(wù)的對象是患者，它兼具生物、社會、心理三大特點。這種特殊性決定了護(hù)理質(zhì)量管理的復(fù)雜性和多樣性，高質(zhì)量的護(hù)理質(zhì)量管理有助于提高患者生命質(zhì)量。“過程控制”理念認(rèn)為[1]，護(hù)理效果的產(chǎn)生鑲嵌于護(hù)理服務(wù)的過程質(zhì)量之中，構(gòu)建一套充分突出過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量的關(guān)系，全面統(tǒng)籌護(hù)理質(zhì)量影響因素的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，可以實現(xiàn)有效預(yù)測、主動預(yù)防、監(jiān)控、預(yù)警，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和最大化患者滿意度?；诖耍鳛樯虾Ｊ凶o(hù)理質(zhì)控中心掛靠單位，我院運(yùn)用過程控制的原理和方法，構(gòu)建了三維護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系。

1 基于過程控制的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系設(shè)計的基本思路

圖1 基于過程控制的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系的思路

運(yùn)用文獻(xiàn)研究、專家會議等方法，遵循ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于采用過程方法的質(zhì)量管理體系，設(shè)計基于過程的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系的思路（圖1）。主要包括四大過程要素：管理職責(zé)、資源管理、測量分析及改進(jìn)過程和護(hù)理服務(wù)效果的實現(xiàn)，這4個整體要素的輸入、輸出過程交織成整體，形成一個閉環(huán)，在持續(xù)循環(huán)中不斷提升，從而實現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控體系的持續(xù)改進(jìn)。其中，管理職責(zé)負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的策劃及其他有關(guān)的管理工作；管理職責(zé)還要為其他過程的運(yùn)行提供資源的保證，即資源管理過程；對體系、過程、患者都要按測量、分析和改進(jìn)來實施監(jiān)控。

2 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量三維監(jiān)控體系的基本框架

按照規(guī)范化、可追溯性、定量化的原則出發(fā)，提出現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量三維監(jiān)控體系的基本框架，如圖2所示。該框架體現(xiàn)了以質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)控與質(zhì)量改進(jìn)三大活動為核心，以患者、指令、資源管理為主線，圍繞醫(yī)院護(hù)理服務(wù)全過程展開的質(zhì)量管理體系。通過質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量改進(jìn)三項活動來落實質(zhì)量策劃、測量、分析、監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)功能。借助于過程組織活動，將指令管理、患者管理和資源管理貫穿于護(hù)理服務(wù)的全過程中，并涵蓋以下4個特點：①全過程管理：融合全面質(zhì)量管理、ISO9000、6 sigma、生命周期等先進(jìn)管理理念[2]，構(gòu)建以過程為核心，通過對過程質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，以保證患者接受護(hù)理服務(wù)的生命周期的護(hù)理質(zhì)量。②全面管理：不僅關(guān)注護(hù)理服務(wù)效果，并注重護(hù)理工作質(zhì)量的管理。③全員參與管理：強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)過程中所涉及的組織成員、患者及其家屬等參與質(zhì)量管理，通過角色任命參與具體的質(zhì)量活動，實現(xiàn)協(xié)同質(zhì)量管理，而且質(zhì)量管理角色責(zé)任明確，質(zhì)量可追溯。④綜合性管理：融合或采用各種管理方法、科學(xué)技術(shù)等組成的方法體系來綜合分析、診斷、控制與改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量或過程質(zhì)量，把質(zhì)量管理活動與專業(yè)技術(shù)活動融為一體，共同協(xié)作解決薄弱環(huán)節(jié)中存在的關(guān)鍵質(zhì)量問題，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

2.1 護(hù)理服務(wù)過程維度

不同屬性、不同科室的護(hù)理服務(wù)過程存在差異，將其護(hù)理服務(wù)活動在時間軸上投影，構(gòu)成護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都有其相應(yīng)的質(zhì)量過程或活動，如圖3所示。如對于住院護(hù)理服務(wù)，入院階段主要質(zhì)量活動包括患者入院需求調(diào)查、護(hù)理服務(wù)缺陷分析、入院護(hù)理流程制定，入院宣教評估等；住院期間主要質(zhì)量活動包括病情觀察、安全護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等；出院階段主要質(zhì)量活動包括出院宣教、患者滿意度調(diào)查、護(hù)理并發(fā)癥監(jiān)測、護(hù)理缺陷記錄等。

圖2 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量三維監(jiān)控體系的基本框架

圖3 護(hù)理服務(wù)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)

圖4 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量活動模型

2.2 護(hù)理質(zhì)量活動維度

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計劃 組織協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護(hù)理質(zhì)量活動主要圍繞建立質(zhì)量方針和目標(biāo)、質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)，即質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量改進(jìn)三大質(zhì)量活動。圖4為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量活動模型圖。

2.2.1 護(hù)理質(zhì)量規(guī)劃。主要致力于建立護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)，規(guī)定實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的操作過程及相關(guān)資源。包括調(diào)查患者需求，建立質(zhì)量目標(biāo)；識別護(hù)理服務(wù)過程，建立護(hù)理質(zhì)量活動網(wǎng)絡(luò)組織和負(fù)責(zé)人；確定和配備相關(guān)人力、物質(zhì)資源；確定護(hù)理過程質(zhì)量特征和評價指標(biāo)；制定量化記錄要求；所有文件的標(biāo)準(zhǔn)化。在護(hù)理服務(wù)的各個階段，都要進(jìn)行質(zhì)量規(guī)劃。

2.2.2 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。致力于滿足質(zhì)量要求的活動，旨在通過一系列作業(yè)技術(shù)和活動對護(hù)理服務(wù)全過程中影響質(zhì)量的人、機(jī)、料、法、環(huán)（man，machine，material，environment，4M1E）諸因素實施有效控制。由護(hù)理質(zhì)量管理組織以常規(guī)檢查、隨機(jī)抽查、專項檢查等方式進(jìn)行實地過程監(jiān)控，并運(yùn)用各種質(zhì)控工具進(jìn)行分析。

2.2.3 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。主要致力于提高過程和組織的有效性和效率。對于護(hù)理服務(wù)各個階段過程或有質(zhì)量要求的過程，以問題為路徑旨在針對現(xiàn)存和潛在的護(hù)理質(zhì)量問題采取糾正和預(yù)防措施。通常采取發(fā)現(xiàn)問題→歸因分析→要因確認(rèn)→提出方案→修訂方案→形成規(guī)范6個步驟。適時可成立護(hù)理質(zhì)量項目組具體負(fù)責(zé)，運(yùn)用先進(jìn)的質(zhì)量管理的理念與方法開展質(zhì)量改進(jìn)項目活動。如運(yùn)用屏障分析技術(shù)[3]、追蹤管理法應(yīng)用于高危藥物管理等護(hù)理安全領(lǐng)域，應(yīng)用6 sigma理念與方法[4]降低導(dǎo)管伴隨性感染、壓瘡、跌倒等護(hù)理難點問題等。

以用藥管理的安全屏障設(shè)計為例：（1）給藥護(hù)理服務(wù)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)剖析分解：采用現(xiàn)場觀察法、訪談法、專家咨詢法對給藥護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行初步分解與論證。（2）應(yīng)用屏障分析技術(shù)設(shè)計安全屏障。①識別影響患者用藥安全的影響因素：采用文獻(xiàn)法、藥物不良事件的回顧性調(diào)查、頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)人、藥物、系統(tǒng)三方面因素，羅列各關(guān)鍵環(huán)節(jié)影響因素；②設(shè)計患者安全屏障；③評估屏障效果；④分析失效原因；⑤評估屏障失效的關(guān)鍵因素；⑥制定加強(qiáng)屏障方案。（3）應(yīng)用效果：實施屏障分析前后，統(tǒng)計全院高危藥物、所有藥物使用不良事件發(fā)生及防止事件，以及護(hù)理質(zhì)量督查結(jié)果，用藥缺陷明顯降低，防止用藥差錯事件明顯提高。2.2.4 三者關(guān)系。質(zhì)量規(guī)劃是基礎(chǔ)，它策劃了質(zhì)量過程/活動網(wǎng)絡(luò)和流程，明確了質(zhì)量活動目標(biāo)、質(zhì)量特性、評價指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)等；質(zhì)量監(jiān)控是質(zhì)量的保證，它對過程質(zhì)量特性進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測、分析和評估以保證過程狀態(tài)受控，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題和原因，從而為質(zhì)量改進(jìn)提供決策；質(zhì)量改進(jìn)是結(jié)果，是為實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)而使過程不斷優(yōu)化改進(jìn)，進(jìn)而標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)目標(biāo)可追溯、問題可溯源，過程可量化，措施可落實以及患者滿意。

2.3 過程組織維度

從管理的角度來組織質(zhì)量過程/活動所需的支持，控制醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理實際運(yùn)行相應(yīng)的信息。主要包括指令管理、患者管理和資源管理。

2.3.1 指令管理。指完成操作的命令，是組織對活動中的操作規(guī)范、執(zhí)行方法等的計劃性、技術(shù)性和行政性的要求或命令。可劃分為管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即護(hù)理管理制度和崗位職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作流程、護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)等。①如在制定護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中，按照4M1E、患者就診順序、“評估-觀察-護(hù)理措施-健康教育”整體護(hù)理程序為主線索，確定護(hù)理質(zhì)量構(gòu)成環(huán)節(jié)要素，每個質(zhì)量環(huán)節(jié)中的每個步驟均可直接影響結(jié)果護(hù)理質(zhì)量，并運(yùn)用專家會議、專家咨詢等方法由醫(yī)療專家、護(hù)理專家、管理專家對其進(jìn)行論證，反復(fù)修訂后確立、發(fā)布，并組織全院護(hù)士開展培訓(xùn)工作，掌握后開展執(zhí)行。通過實證檢驗效果分析，對《標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，使其更加貼近臨床。并適時根據(jù)新的衛(wèi)生法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。②在制定護(hù)理技術(shù)操作流程中，強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作過程中患者的安全與舒適，遵循整體護(hù)理程序中的告知、評估、查對、操作、評價等基本程序，摒棄以往操作流程中過分程序化，固化剛性原則的前提下，以呈現(xiàn)與貼近臨床實際情景為主，彰顯護(hù)士應(yīng)對的靈活性。此外，在流程設(shè)計中，充分考慮患者的主觀感受和需求要素，設(shè)置必要的溝通和健康教育步驟，促進(jìn)護(hù)士關(guān)注操作中有效溝通，并增加職業(yè)防護(hù)和院內(nèi)感染評估內(nèi)容。將流程初稿確定后，進(jìn)行臨床應(yīng)用或場景模擬，通過驗證、分析和效果評價，修訂初稿，提請專家再次論證后確定方案。③示范工程創(chuàng)建過程中，從包干護(hù)士各項臨床能力適應(yīng)要求與培訓(xùn)需求考慮，針對臨床中的難點與焦點問題，聚護(hù)理專家集體智慧，編制系列指導(dǎo)手冊：護(hù)理服務(wù)流程及規(guī)范用語指導(dǎo)手冊；危重癥急救護(hù)理指導(dǎo)手冊；臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理；重點藥物觀察要點指導(dǎo)手冊；護(hù)士長管理指導(dǎo)手冊。

2.3.2 患者管理。指對護(hù)理服務(wù)過程中有關(guān)患者及其信息的管理，包括患者生理、心理指標(biāo)、滿意度以及護(hù)理效果等，從護(hù)理服務(wù)過程來看，具有階段性和動態(tài)性?；贖IS系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)，研制各類患者信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，如入院評估、出院隨訪、壓瘡數(shù)據(jù)管理、護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)管理、患者滿意度監(jiān)測平臺等，旨在通過數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計、分析與反饋研究與探索規(guī)律性科學(xué)問題。

圖5 護(hù)理質(zhì)量管理委員會運(yùn)作機(jī)制

圖6 高危監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)作方式

2.3.3 資源管理。包括人力、環(huán)境、物資資源等，質(zhì)量管理組織、工具也屬于資源管理。①如在護(hù)理質(zhì)量管理組織的構(gòu)建中，采用“委員制”管理模式設(shè)計了一個由全員參與的護(hù)理部-質(zhì)控委員會-科室質(zhì)控員的三級護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系，充分彰顯護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的群眾性、民主性和專業(yè)性，重點強(qiáng)化全體質(zhì)控人員的自主性和責(zé)任感，達(dá)到有效地進(jìn)行自控和互控，為實現(xiàn)全過程的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控奠定基礎(chǔ)。由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，委員會下設(shè)病房管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、分級護(hù)理、文件書寫、院內(nèi)感染、急救物品、重點科室7個質(zhì)控委員會，每個委員會設(shè)主任、秘書各1名，全院范圍內(nèi)遴選質(zhì)控委員各20～30名。護(hù)理質(zhì)量管理委員會運(yùn)作中，立足于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計科室質(zhì)控員、質(zhì)控委員會、護(hù)理部等多個層次和角度的多重實時管理。質(zhì)量管理組織通過橫斷面調(diào)查、現(xiàn)場采集、質(zhì)量自控記錄手冊、質(zhì)量講評會、質(zhì)量排行榜、單項質(zhì)控競賽、質(zhì)量管理信息平臺等方式，收集護(hù)理質(zhì)量信息，呈現(xiàn)于信息網(wǎng)絡(luò)，匯集到護(hù)理質(zhì)量管理委員會。通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析與綜合，研究制定護(hù)理質(zhì)量控制策略，適時成立動態(tài)質(zhì)量管理小組，專項調(diào)研與治理，并通過暢通的信息反饋機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，詳見圖5。②根據(jù)臨床實際需求，在護(hù)理質(zhì)量管理委員會下，聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)另設(shè)其他監(jiān)控子系統(tǒng)。如高危監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與運(yùn)作：A. 高危監(jiān)控組織：成立高危監(jiān)控小組，任命組長、秘 書 各1 名，成 員1 0 ～2 0 名，從 內(nèi)科、外科、手供、老年系統(tǒng)遴選具有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)理骨干擔(dān)任。B. 高危監(jiān)控內(nèi)容：高?？剖?、高危藥物、急救儀器、高危時間及高?；颊叩取?C. 高危監(jiān)控運(yùn)作：以高?；颊弑O(jiān)控為例，如圖6。從入院時高危因素篩選，評估到納入高危監(jiān)控系統(tǒng)實施各層級監(jiān)控，直至風(fēng)險消除；當(dāng)高危事件形成時，納入高危監(jiān)控，同時啟動RCA小組實施分析與改進(jìn)，貫穿護(hù)理服務(wù)全過程。

3 小結(jié)

基于過程控制的三維護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，運(yùn)用“過程控制”理念與方法，充分突出過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量的關(guān)系，全面統(tǒng)籌護(hù)理質(zhì)量影響因素。以質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)控與質(zhì)量改進(jìn)三大活動為核心，以患者、指令、資源管理為主線，圍繞醫(yī)院護(hù)理服務(wù)全過程而構(gòu)建，并綜合性地納入先進(jìn)的質(zhì)控工具來分析、診斷、控制與改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，將質(zhì)量管理活動與專業(yè)技術(shù)活動融為一體、共同協(xié)作，實現(xiàn)對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量信息的有效監(jiān)測和控制，確保影響護(hù)理質(zhì)量的人員、物資、技術(shù)、管理的因素處于可控狀態(tài)，并對現(xiàn)存的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行有效識別與持續(xù)改進(jìn)，為患者提供全面、整體、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從真正意義上實現(xiàn)了質(zhì)控工作方式由“終末質(zhì)控”向“環(huán)節(jié)質(zhì)控”的轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控提供了良好的模板與借鑒。

[1] 中國質(zhì)量管理協(xié)會.國際先進(jìn)質(zhì)量管理技術(shù)與方法[M] .中國經(jīng)濟(jì)出版社,2000.

[2] 鄧軍,余忠華.面向產(chǎn)品生命周期的全面質(zhì)量管理系統(tǒng)[J].浙江大學(xué)學(xué)報(工學(xué)版),2005,39(4):500-508.

[3] 施雁,段霞,毛雅芬,等.患者安全護(hù)理管理屏障及實體防護(hù)屏障的設(shè)計及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(12):1107-1109.

[4] 毛雅芬,戴慧珊,沈蓉蓉.六西格瑪質(zhì)量管理體系在降低靜脈置管感染風(fēng)險中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006(29):2813-2814.