■ 陳 適 邢小平 潘 慧 王 鷗 夏維波 孫 琦

病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。隨著社會的發(fā)展.患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求逐步提高，病歷的作用也愈發(fā)重要。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是所有臨床醫(yī)師的主要職責(zé)，更是病房住院醫(yī)師的工作重點。病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，能從源頭提高病歷質(zhì)量。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科自20世紀(jì)50年代創(chuàng)建以來，秉承醫(yī)院的優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)的管理理念，通過定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書寫方法講座、運(yùn)行病歷抽查、優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。

1 PDCA循環(huán)

圖1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，每一循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，這意味著質(zhì)量管理經(jīng)過一次循環(huán)，解決了一批問題，質(zhì)量水平有了新的提高，見圖1所示。

2 病歷質(zhì)控和PDCA循環(huán)

北京協(xié)和醫(yī)院歷來注重病歷質(zhì)量，病案、教授和圖書館被稱為“協(xié)和三寶”。醫(yī)院內(nèi)分泌科通過系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念對住院病歷進(jìn)行質(zhì)控，在全院較為領(lǐng)先。病房病歷由住院醫(yī)師書寫，即住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者（D）；主治醫(yī)師負(fù)病房病歷質(zhì)量的總體責(zé)任，即住院病歷質(zhì)量的計劃者（P）；住院總醫(yī)師抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，即住院病歷質(zhì)量的檢查者（C）；檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，并舉辦相應(yīng)的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，即住院病歷質(zhì)量的總結(jié)處理者（A）；形成了一個PDCA循環(huán)。

3 運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷檢查是指對在院病歷進(jìn)行的質(zhì)量控制和檢查，對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是PDCA循環(huán)中檢查（C）的環(huán)節(jié)[1]。我科共有病床66張，每周由住院總醫(yī)師隨機(jī)抽檢6～7份（約10%）運(yùn)行病歷。住院總醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》[2]對病歷進(jìn)行檢查，總結(jié)病歷存在的缺陷。病歷缺陷大致可分為兩種類型，一種與工作態(tài)度和方法有關(guān)，另一種與專業(yè)能力不足有關(guān)。前后矛盾、錯別字、上級醫(yī)師查房未及時記錄、打印格式不符、未用通用外文縮寫、標(biāo)點符號錯誤、病程記載不及時、病歷未簽名等缺陷應(yīng)屬于第一種缺陷，而內(nèi)容缺陷、未用相應(yīng)醫(yī)學(xué)用語、未用國際單位、病歷特點或病程記錄未歸納總結(jié)、主訴不精練、診斷缺陷等可能與專業(yè)能力不足有關(guān)。我科初步的觀察提示，與工作態(tài)度和工作方法有關(guān)的缺陷和與專業(yè)能力不足有關(guān)的缺陷所占比例類似，說明以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待病歷書寫是避免病歷缺陷產(chǎn)生的重要手段。及時的反饋運(yùn)行病歷抽查結(jié)果能督促住院醫(yī)師和病房主治醫(yī)師認(rèn)真檢查病歷，改進(jìn)工作態(tài)度，避免病歷缺陷。

4 病歷質(zhì)量反饋和評估

住院總醫(yī)師每周將運(yùn)行病歷檢查內(nèi)容向科主任匯報，并每月將運(yùn)行病歷檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析?？浦魅蝿t在每周的科主任、主治醫(yī)師例會上討論運(yùn)行病歷檢查的結(jié)果，并在每月月末向全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師改進(jìn)工作。在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進(jìn)行病歷書寫教育。病歷不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內(nèi)分泌科研之路薪火相傳。在紀(jì)念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當(dāng)年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖、認(rèn)真的分析和詳盡的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺。科室還組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認(rèn)識。所以，科主任和住院總醫(yī)師的協(xié)作，扮演了PDCA循環(huán)中的總結(jié)處理者（A）的角色。

5 提高主治醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫病歷能力的措施

主治醫(yī)師負(fù)病房全部責(zé)任，而住院醫(yī)師是病歷書寫者，所以他們是PDCA循環(huán)中最關(guān)鍵的組織者（P）和執(zhí)行者（D），提高主治醫(yī)師和住院醫(yī)師病歷書寫能力十分重要。因為病歷缺陷也與寫作者專業(yè)能力不足有關(guān)，所以，在檢查病歷缺陷的同時，科室還在提高寫作者專業(yè)能力方面下功夫，建立了一系列學(xué)習(xí)和實習(xí)制度。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科是國家重點學(xué)科、全國重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機(jī)構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右，結(jié)合這一特點，我科為住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等，并長期堅持每周三的文獻(xiàn)匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進(jìn)步，以減少病歷錯誤。我科還擔(dān)負(fù)著為全國內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的工作。因為進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進(jìn)入一個新的環(huán)境需要一定的適應(yīng)過程，所以我科在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)病房擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師責(zé)任之前，準(zhǔn)備了1個月的實習(xí)期，以期讓進(jìn)修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。

6 總結(jié)優(yōu)秀病歷特點

經(jīng)過長時間的積淀，目前我科病歷已經(jīng)形成了一系列的特點。除了滿足衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范的基本要求外，我科的優(yōu)秀病歷還常有以下特點：（1）采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進(jìn)行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰；（2）輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義的檢查均需結(jié)合病人分析，可以更深入分析、了解患者病情；（3）遇到臨床問題，積極進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后科學(xué)研究提供依據(jù)。

7 門診病歷質(zhì)控

門診和病房，是科室工作的兩個重要方面，不可偏廢。在重視病房住院病歷書寫的同時，科室也非常重視門診病歷的書寫，一直沒有放松對于門診病歷質(zhì)量的要求。首先，在專業(yè)技能上，對于獨立出門診醫(yī)師，科室均要求其已經(jīng)過完整住院醫(yī)師或主治醫(yī)師訓(xùn)練。而對于出門診的外院進(jìn)修醫(yī)師，科室建立咨詢門診的方式，彌補(bǔ)其專業(yè)能力不足的缺陷并提高其門診質(zhì)量。其次，在病歷書寫方面，定期由科主任和門診組長實施抽查，并于全科大會時適時講評。

總之，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的病歷質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門的工作、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時反饋、?？平淌诘南ば闹笇?dǎo)、主治醫(yī)師的自查督促、住院總醫(yī)師的認(rèn)真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動密不可分。內(nèi)分泌科通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)行病歷抽查、及時反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質(zhì)量，并應(yīng)用PDCA的理念，使科室的病歷質(zhì)量長期保持了較好水平。

[1] 王世彤,楚恒群.運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控體會[J].中國病案,2008,9(5):16-17.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].2010-01-22.