■ 林士惠 雷海潮

1 前言

近年來，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)市場化的討論越來越多，但基本屬于定性范疇，有人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場化程度加深了，而另外有人認(rèn)為并非如此，特別是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)市場化與看病難看病貴問題的聯(lián)系爭議頗多，但由于沒有定量描述醫(yī)療服務(wù)市場化的客觀趨勢，這些問題就難以得到一致的結(jié)論。為此，本研究試圖通過建立醫(yī)療服務(wù)市場化的監(jiān)測評價指標(biāo)體系，為定量分析醫(yī)療服務(wù)市場化趨勢奠定基礎(chǔ)。

2 調(diào)查方法

本研究采用德爾菲法對衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)政府官員和政策研究人員進(jìn)行問卷調(diào)查，以構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系。首先對初步建立的指標(biāo)體系進(jìn)行小范圍預(yù)調(diào)查，根據(jù)意見改進(jìn)問卷結(jié)構(gòu)，最終形成了包含19個指標(biāo)的調(diào)查問卷。

本研究共進(jìn)行兩輪德爾菲調(diào)查。第一輪調(diào)查的主要目的是確定指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)、具體指標(biāo)及權(quán)重，調(diào)查項目包括指標(biāo)評分、指標(biāo)維度評分和指標(biāo)數(shù)量咨詢。指標(biāo)評分是被調(diào)查者對19項指標(biāo)根據(jù)其在反映醫(yī)療服務(wù)市場化評價方面的重要程度進(jìn)行打分，分值范圍是0～9分，0分表示該項指標(biāo)不應(yīng)進(jìn)入評價指標(biāo)體系，分值越高表示該指標(biāo)越重要。維度評分是對三個維度分配權(quán)重，共計100分。指標(biāo)數(shù)量是醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系的適宜指標(biāo)個數(shù)[1]。此外，還要求被調(diào)查專家補(bǔ)充其他候選指標(biāo)并賦予權(quán)重。

表1 第一輪德爾菲調(diào)查被咨詢者情況

為進(jìn)一步完善結(jié)果，根據(jù)第一輪專家咨詢的反饋意見，對部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行第二輪咨詢。第二輪調(diào)查問卷首先報告前一輪調(diào)查的平均評分結(jié)果和被調(diào)查者本人的初次評分，并請被調(diào)查者對指標(biāo)、維度評分及指標(biāo)個數(shù)進(jìn)行再次回答。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 調(diào)查的一般情況

第一輪調(diào)查時，通過電子郵件向40位來自政府、高校和科研機(jī)構(gòu)熟悉政策與管理的專家發(fā)出問卷，回收問卷37份，回收率為92.5%。其中一位被調(diào)查者因不熟悉該領(lǐng)域研究退出調(diào)查，共回收有效問卷36份，有效率為90.0%。

36位參與者平均年齡48.3歲，男性居多，占7 7.8%（2 8/3 6）。來自高校和科研機(jī)構(gòu)的研究人員占7 2.2%（2 6/3 6），其余來自政府部門。所在工作領(lǐng)域或?qū)W術(shù)專長主要是衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與政策研究。工作年限大部分在20年以上（75.0%，27/36），具有副高以上職稱（86.1%，31/36）。見表1。

為保持調(diào)查的連貫性，第二輪調(diào)查的調(diào)查對象為參與第一輪調(diào)查的36位專家。共回收36份有效問卷，回收率和有效率均達(dá)到100%。

3.2 指標(biāo)評價結(jié)果

評分均值反映了被調(diào)查者對該指標(biāo)反映醫(yī)療服務(wù)市場化評價重要程度的意見。第一輪德爾菲調(diào)查中所得的醫(yī)療服務(wù)市場化進(jìn)程評價指標(biāo)體系的評分情況見表2。

根據(jù)第一輪專家咨詢建議對部分指標(biāo)進(jìn)行以下調(diào)整：（1）將衛(wèi)生總費用中政府財政支出所占比例改為個人現(xiàn)金支出所占比例；（2）將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來源中的業(yè)務(wù)收入和其他收入兩項指標(biāo)刪除，添加醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收入所占比例；（3）刪除醫(yī)療機(jī)構(gòu)中年度收支虧損的機(jī)構(gòu)所占比例這項指標(biāo)。

在第二輪調(diào)查中采用個性化調(diào)查問卷，要求被調(diào)查者對每項指標(biāo)進(jìn)行二次評價（見表3）。兩輪調(diào)查中，所得分值在排序中列于前五位的指標(biāo)相同，包括經(jīng)濟(jì)收益處置自主權(quán)、人員聘用與解雇自主權(quán)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)自由流動程度、非公投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入程度、政府對醫(yī)療服務(wù)價格的管制程度。

Kendall和諧系數(shù)W 檢驗?zāi)軌蚍从乘斜徽{(diào)查者對評分意見的一致程度。兩輪德爾菲調(diào)查中，各個維度下指標(biāo)評分的一致性均較好，且第二輪還有所提高。

3.3 維度評價結(jié)果

兩輪德爾菲調(diào)查中，被調(diào)查者對三個維度進(jìn)行評分，總分為100。兩輪調(diào)查結(jié)果相似，政府管制與市場開放程度這一維度的分值最高，其余兩維度相差不大。

通過對Kendall和諧系數(shù)W 檢驗發(fā)現(xiàn)，兩輪調(diào)查對測量維度的評價結(jié)果一致性較好（見表6），評分可用于進(jìn)一步篩選和構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系。

表2 第一輪調(diào)查指標(biāo)評價結(jié)果

表3 第二輪調(diào)查指標(biāo)評價結(jié)果

表4 指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)W及其檢驗結(jié)果

3.4 適宜指標(biāo)個數(shù)

調(diào)查中適宜指標(biāo)數(shù)量這一項采用封閉式問題。兩輪調(diào)查中，大部分專家認(rèn)為適宜的指標(biāo)個數(shù)是11～15個，第二輪調(diào)查結(jié)果意見更為集中（見表7）。

4 構(gòu)建評價指標(biāo)體系

本研究將醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系的篩選標(biāo)準(zhǔn)確定為：（1）入選指標(biāo)的評分在排序中處于前列，且評分均值大于6.0分；（2）指標(biāo)評分的變異系數(shù)小于0.3；（3）三個維度均有指標(biāo)進(jìn)入指標(biāo)體系。此外，評價指標(biāo)體系中若指標(biāo)數(shù)量過多，會增加數(shù)據(jù)收集和分析的成本；若指標(biāo)個數(shù)過少，不能全面覆蓋醫(yī)療服務(wù)市場化評價包含的內(nèi)容。因此，入選的指標(biāo)數(shù)量應(yīng)符合德爾菲調(diào)查所推薦的11～15個。

根據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)，研究最終建立了由13項指標(biāo)組成醫(yī)療服務(wù)市場化進(jìn)程評價指標(biāo)體系[1]（見表8）。

5 討論

5.1 研究建立了醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系

一段時期以來，對醫(yī)療服務(wù)市場化的討論此起彼伏，但各方意見分歧較大，很難取得統(tǒng)一的認(rèn)識。原因就在于沒有一個相對公認(rèn)的評價醫(yī)療服務(wù)市場化程度的測量工具。本研究在醫(yī)療服務(wù)市場化評價框架前期研究的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法對本領(lǐng)域的政府官員和研究學(xué)者進(jìn)行問卷調(diào)查，咨詢專家的參與積極性高，意見比較一致，協(xié)助研究人員構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系，可用于監(jiān)測評價的目的，填補(bǔ)了這一領(lǐng)域的空白。由于醫(yī)療服務(wù)市場化評價涉及內(nèi)容廣，且前期研究開展也較少，需要廣泛聽取專家意見[2-3]。因此，德爾菲調(diào)查是探索和開發(fā)醫(yī)療服務(wù)市場化評價指標(biāo)體系最適宜的專家意見溝通交流機(jī)制。通過兩輪的專家咨詢，所建立的評價指標(biāo)體系包含內(nèi)容全面，信息充分，指標(biāo)易得，為開展實際評價應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

表5 醫(yī)療服務(wù)市場化評價維度分析結(jié)果

表6 測量維度及全部初選指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)W及其檢驗結(jié)果

表7 被咨詢者選擇適宜指標(biāo)個數(shù)范圍的頻數(shù)分布

表8 醫(yī)療服務(wù)市場化評價體系設(shè)計方案

5.2 評價指標(biāo)體系體現(xiàn)了定量與定性指標(biāo)相結(jié)合的特點

本研究建立的評價體系包含政策性觀察指標(biāo)和客觀類定量指標(biāo)兩類。目前已有的市場化評價體系中大多只包含定量指標(biāo)，這樣雖然能夠更直觀性的展現(xiàn)結(jié)果，具有可比性，但是不能夠全面地反映被評價對象的市場化特征。醫(yī)療服務(wù)市場化評價包含的內(nèi)容范圍廣，很多重要因素難以用定量指標(biāo)衡量。因此，研究中特別設(shè)計了政策類指標(biāo)來彌補(bǔ)數(shù)據(jù)信息存在的缺陷，糾正定量指標(biāo)測量的局限性。此外，根據(jù)德爾菲咨詢結(jié)果，候選的主觀指標(biāo)全部進(jìn)入評價指標(biāo)體系，并占到指標(biāo)總數(shù)的三分之二。專家的肯定意見也進(jìn)一步證實了采用政策類指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合的形式，能夠使構(gòu)建的評價指標(biāo)體系更為完善和合理。

5.3 評價指標(biāo)可得性良好

本研究提出的評價指標(biāo)主要建立在常規(guī)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒或有政策文件可追溯、可查實的基礎(chǔ)上，保證了可得性和連續(xù)性。而且不需要專門組織調(diào)查，減少了時間和經(jīng)濟(jì)成本。這為該評價指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用，分析刻畫我國醫(yī)療服務(wù)市場化程度奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。

[1] 林士惠.我國醫(yī)療服務(wù)市場化指數(shù)構(gòu)建及其應(yīng)用研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2011.

[2] Avan Zolingen S J，Klaassen CA. Selection Processes in a Delphi Study about Key Qualifications in Senior Secondary Vocational Education[J].Technological Forecasting and Social Change,2003,70:317-340.

[3] Arnold Leving. A model for health projections using knowledgeable information[J]. World Health Stat Q,1984,37(3):98-99.