■ 魏 威 何 革 邵征洋 葉 楊 張 明

隨著科學技術的發(fā)展和醫(yī)院改革的逐步深入，信息化、管理科學化的概念已滲透到醫(yī)院管理之中，醫(yī)院的管理模式必將實現(xiàn)由從粗獷化到精細化，從形式化到內(nèi)涵化，從環(huán)節(jié)末到環(huán)節(jié)中，從經(jīng)驗管理到信息管理的轉變，才能適應現(xiàn)代化醫(yī)院科學管理的需要[1]。目前管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領域中得到了廣泛的應用，運用計算機及信息網(wǎng)絡手段針對醫(yī)療質量控制日益彰顯其重要性、必要性[2]。

2012年1月起，我院開發(fā)、實施核心制度檢查與病歷實時監(jiān)控、雙向反饋系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量環(huán)節(jié)中存在的問題,及時糾正臨床診療過程中的不足或缺陷,更有效地確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

1 方法

1.1 運行電子病歷時限要求、結構完整性要求的醫(yī)療質量在線監(jiān)控、提醒

此環(huán)節(jié)是通過電子病歷系統(tǒng)質控模塊（見圖1），按照衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》設置實時監(jiān)控（具體結構見圖2），對超時限未按要求書寫的，病人列表上會出現(xiàn)“紅燈”顯示，同時質控人員將需要整改的問題，通過“醫(yī)療質量與病歷質控系統(tǒng)”內(nèi)的“醫(yī)務消息”即時反饋給當事醫(yī)生，當事醫(yī)生只要登錄電子病歷就能直觀地看到存在問題的病歷，以便及時整改。在當事醫(yī)生進行整改后，質控人員通過系統(tǒng)可以看到具體整改完成的時間和相關內(nèi)容，同時電子病歷上的“紅燈”也會自動熄滅。

1.2 圍手術期各項制度的實時監(jiān)測、雙向反饋

質控人員利用“手術管理子系統(tǒng)”，將每天提交的電子手術申請單進行歸類、排列，通過自主開發(fā)的“手術分級管理系統(tǒng)”對相應手術的主刀醫(yī)師的手術資質進行查詢，對不符合手術資質的主刀醫(yī)師即時提醒。通過電子病歷對相應的手術知情同意書、手術審批單、CHA表、手術安全核查表、術前主刀查房記錄、術前小結、術前討論記錄等書寫及時性、規(guī)范性進行即時檢查，并即時提醒，雙向反饋，有效地在事前保證了圍手術期制度的落實。

1.3“危急值”的實時監(jiān)測、雙向反饋

檢驗科將每日的危急值通過“臨床實驗室檢驗系統(tǒng)”進行上傳，質控人員將上傳的數(shù)據(jù)經(jīng)過整理，通過“電子病歷系統(tǒng)”對相應科室“危急值”的處理及記錄情況進行跟蹤查看，問題即時反饋給當事醫(yī)生，對整改情況進行在線跟蹤。

1.4 有創(chuàng)操作、高風險診療項目、輸血等知情告知和規(guī)范記錄的實時監(jiān)測、雙向反饋

利用“住院收費系統(tǒng)”將每日的“有創(chuàng)操作”、“高風險診療項目”、“輸血”等進行檢索、統(tǒng)計、整理，再經(jīng)電子病歷對相應項目的知情告知及時性及操作或輸注記錄及時性和規(guī)范性進行檢查，對存在的問題即時反饋，限時整改。

每日將以上存在的問題匯總，通過院內(nèi)電子郵件的形式發(fā)給相應科室的科主任及住院總醫(yī)師，通過科室層面加強管理。每月通過自主開發(fā)的“醫(yī)療質控”軟件，利用先進的統(tǒng)計學方法分析醫(yī)療缺陷統(tǒng)計，查找原因（見圖3），有針對性地采取措施，進行整改，對整改措施進行全程追蹤落實，同時利用自主開發(fā)的“在線培訓考核”軟件針對相關缺陷對員工進行分層次的個性化培訓考核，以達到PDCA螺旋上升的管理模式。

2 結果

經(jīng)過2012年度全年全面的、即時的、動態(tài)的信息化醫(yī)療質量管理，取得了較好的效果。其中病歷文書項目缺陷數(shù)減少了51.56%，圍手術期項目缺陷數(shù)減少了60.20%，高風險項目缺陷數(shù)減少了52.78%，危急值項目缺陷數(shù)減少了60%。

由此可見，各項監(jiān)控指標總體均呈現(xiàn)下降趨勢，證明加強現(xiàn)場管理確保對流程中的實時監(jiān)控，即時反饋，限時整改，從環(huán)節(jié)中規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，能夠實現(xiàn)短期內(nèi)有效提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險的目的。同時也發(fā)現(xiàn)在不同時期不同項目缺陷依然存在反彈的情況，可見醫(yī)療質量是需要常抓不懈的艱巨工作。

3 應用體會

過程控制是各類風險管理方法的關鍵所在，也是醫(yī)療質量控制的核心。有效的持續(xù)改進依賴于完善的數(shù)據(jù)采集、客觀綜合分析及針對原因的改進措施和跟蹤[3-4]。因質控人員人力有限，傳統(tǒng)的醫(yī)療質量檢查往往采取終末質控且獲取的樣本量有限，不能客觀、全面、科學的對醫(yī)療質量進行評價分析[5]。實時監(jiān)控提高了檢查效率和質量，醫(yī)療質量從病人入院就納入動態(tài)管理，電子病歷的書寫內(nèi)容、書寫時限的及時提醒，有力督促了醫(yī)護人員及時按要求書寫各項內(nèi)容，提高了書寫的及時性與完整性[6]?！皣中g期知情告知及醫(yī)療文書的規(guī)范記錄”、“危急值及時處理及規(guī)范記錄”、“有創(chuàng)操作、高風險診療項目操作知情告知及規(guī)范記錄”的實時監(jiān)控和及時提醒促使受檢者工作缺陷及時實施改錯或補救，減少了不良后果的發(fā)生，更好地維護了患者的權利。

減少時空因素限制，院科二級質控人員可隨時開展病歷檢查。電子病歷字體標準統(tǒng)一，清晰可認，提高了檢查人員的工作效率，有效加大了病歷檢查的覆蓋面。

遵循流程化管理，注重無縫管理，其特點是“三全一多樣”,即全面的質量管理、全過程的質量管理和全員參與的質量管理，注重反饋的重要性，通過實時反饋、專題反饋、定期反饋等形式，建立監(jiān)管部門同臨床科室之間的互動，并不斷調整管理重心，同時加強對反饋問題的跟蹤考核使整改落實到實處[7]。做到管理的精細化，管理指標的數(shù)據(jù)化，運用統(tǒng)計法原則對結果進行分析，確定每一個階段需要優(yōu)先解決的問題，最終形成一個完整的、有機的、螺旋上升的閉合的管理途徑。

由于醫(yī)務人員的醫(yī)療行為具有較大的專業(yè)性和獨立性，使整個流程中勢必存在很多“黑箱”。醫(yī)療行為的不良后果不同于其他行業(yè)的成品，可以因為質量的不合格而不供應市場來規(guī)避不良影響，它必將造成患者一定程度的損害，因此，醫(yī)務人員的個人素質、技術水平是醫(yī)療質量不穩(wěn)定的主要因素，也是質控的基本點。要注重醫(yī)務人員的素質教育和管理，加強醫(yī)務人員的自律性，這就有必要通過各種方式對員工進行培訓，在培訓中要注重實效，可大量采取可視化教育和實戰(zhàn)演練。

實時監(jiān)控不能取代現(xiàn)場檢查。電子病歷管理系統(tǒng)的實時監(jiān)控過程，只是按病歷書寫規(guī)范要求實施對書寫的及時性、完整性檢查，很難檢測病歷內(nèi)容的真實性與準確性，特別是電子病歷書寫可運用電腦“復制”、“粘貼”等功能來進行，易出現(xiàn)病人的病歷有相同段落或相似表達等不良現(xiàn)象，不能真正記錄患者病情的變化和轉歸[8]。同時診治過程中有很多患者知情告知項目，實時監(jiān)控只能監(jiān)測到是否按時書寫，而告知流程是否合理，雙方是否簽字確認等都需現(xiàn)場檢查。為了進一步加強知情告知的實時監(jiān)控，我們將研發(fā)“情景模擬多媒體知情告知方式”，一方面更直觀、更通俗的讓病人知曉所將進行治療的目的、過程、風險及防范措施，另一方面將整個談話以音頻的形式保存、上傳，以實現(xiàn)對整個流程的實時監(jiān)控和及時整改。

目前部分監(jiān)控過程需要借助人工從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，有待于對信息系統(tǒng)進行優(yōu)化整合，進一步提高工作效率。

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[2] 劉俊芳,蔡中艷,馬淑華,等.淺談醫(yī)院信息管理工作在醫(yī)院管理中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,11:278-279.

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[6]田毅華.在動態(tài)中實現(xiàn)電子病歷質量的三級監(jiān)控[J].醫(yī)學信息,2004,17(11):718-719.

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[8] 張鵬,姚央,陳志軍,等.淺談電子病歷應用中的復制問題[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18:126-127.