■ 魏 威 何 革 邵征洋 葉 楊 張 明

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院改革的逐步深入，信息化、管理科學(xué)化的概念已滲透到醫(yī)院管理之中，醫(yī)院的管理模式必將實(shí)現(xiàn)由從粗獷化到精細(xì)化，從形式化到內(nèi)涵化，從環(huán)節(jié)末到環(huán)節(jié)中，從經(jīng)驗(yàn)管理到信息管理的轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的需要[1]。目前管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，運(yùn)用計(jì)算機(jī)及信息網(wǎng)絡(luò)手段針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制日益彰顯其重要性、必要性[2]。

2012年1月起，我院開(kāi)發(fā)、實(shí)施核心制度檢查與病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、雙向反饋系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題,及時(shí)糾正臨床診療過(guò)程中的不足或缺陷,更有效地確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 方法

1.1 運(yùn)行電子病歷時(shí)限要求、結(jié)構(gòu)完整性要求的醫(yī)療質(zhì)量在線監(jiān)控、提醒

此環(huán)節(jié)是通過(guò)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控模塊（見(jiàn)圖1），按照衛(wèi)生部2010版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》設(shè)置實(shí)時(shí)監(jiān)控（具體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2），對(duì)超時(shí)限未按要求書(shū)寫(xiě)的，病人列表上會(huì)出現(xiàn)“紅燈”顯示，同時(shí)質(zhì)控人員將需要整改的問(wèn)題，通過(guò)“醫(yī)療質(zhì)量與病歷質(zhì)控系統(tǒng)”內(nèi)的“醫(yī)務(wù)消息”即時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)生，當(dāng)事醫(yī)生只要登錄電子病歷就能直觀地看到存在問(wèn)題的病歷，以便及時(shí)整改。在當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行整改后，質(zhì)控人員通過(guò)系統(tǒng)可以看到具體整改完成的時(shí)間和相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)電子病歷上的“紅燈”也會(huì)自動(dòng)熄滅。

1.2 圍手術(shù)期各項(xiàng)制度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、雙向反饋

質(zhì)控人員利用“手術(shù)管理子系統(tǒng)”，將每天提交的電子手術(shù)申請(qǐng)單進(jìn)行歸類、排列，通過(guò)自主開(kāi)發(fā)的“手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)”對(duì)相應(yīng)手術(shù)的主刀醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行查詢，對(duì)不符合手術(shù)資質(zhì)的主刀醫(yī)師即時(shí)提醒。通過(guò)電子病歷對(duì)相應(yīng)的手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)審批單、CHA表、手術(shù)安全核查表、術(shù)前主刀查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄等書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、規(guī)范性進(jìn)行即時(shí)檢查，并即時(shí)提醒，雙向反饋，有效地在事前保證了圍手術(shù)期制度的落實(shí)。

1.3“危急值”的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、雙向反饋

檢驗(yàn)科將每日的危急值通過(guò)“臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)系統(tǒng)”進(jìn)行上傳，質(zhì)控人員將上傳的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)整理，通過(guò)“電子病歷系統(tǒng)”對(duì)相應(yīng)科室“危急值”的處理及記錄情況進(jìn)行跟蹤查看，問(wèn)題即時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)生，對(duì)整改情況進(jìn)行在線跟蹤。

1.4 有創(chuàng)操作、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目、輸血等知情告知和規(guī)范記錄的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、雙向反饋

利用“住院收費(fèi)系統(tǒng)”將每日的“有創(chuàng)操作”、“高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目”、“輸血”等進(jìn)行檢索、統(tǒng)計(jì)、整理，再經(jīng)電子病歷對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目的知情告知及時(shí)性及操作或輸注記錄及時(shí)性和規(guī)范性進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題即時(shí)反饋，限時(shí)整改。

每日將以上存在的問(wèn)題匯總，通過(guò)院內(nèi)電子郵件的形式發(fā)給相應(yīng)科室的科主任及住院總醫(yī)師，通過(guò)科室層面加強(qiáng)管理。每月通過(guò)自主開(kāi)發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)控”軟件，利用先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析醫(yī)療缺陷統(tǒng)計(jì)，查找原因（見(jiàn)圖3），有針對(duì)性地采取措施，進(jìn)行整改，對(duì)整改措施進(jìn)行全程追蹤落實(shí)，同時(shí)利用自主開(kāi)發(fā)的“在線培訓(xùn)考核”軟件針對(duì)相關(guān)缺陷對(duì)員工進(jìn)行分層次的個(gè)性化培訓(xùn)考核，以達(dá)到PDCA螺旋上升的管理模式。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)2012年度全年全面的、即時(shí)的、動(dòng)態(tài)的信息化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得了較好的效果。其中病歷文書(shū)項(xiàng)目缺陷數(shù)減少了51.56%，圍手術(shù)期項(xiàng)目缺陷數(shù)減少了60.20%，高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目缺陷數(shù)減少了52.78%，危急值項(xiàng)目缺陷數(shù)減少了60%。

由此可見(jiàn)，各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)總體均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，證明加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理確保對(duì)流程中的實(shí)時(shí)監(jiān)控，即時(shí)反饋，限時(shí)整改，從環(huán)節(jié)中規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，能夠?qū)崿F(xiàn)短期內(nèi)有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在不同時(shí)期不同項(xiàng)目缺陷依然存在反彈的情況，可見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量是需要常抓不懈的艱巨工作。

3 應(yīng)用體會(huì)

過(guò)程控制是各類風(fēng)險(xiǎn)管理方法的關(guān)鍵所在，也是醫(yī)療質(zhì)量控制的核心。有效的持續(xù)改進(jìn)依賴于完善的數(shù)據(jù)采集、客觀綜合分析及針對(duì)原因的改進(jìn)措施和跟蹤[3-4]。因質(zhì)控人員人力有限，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量檢查往往采取終末質(zhì)控且獲取的樣本量有限，不能客觀、全面、科學(xué)的對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析[5]。實(shí)時(shí)監(jiān)控提高了檢查效率和質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量從病人入院就納入動(dòng)態(tài)管理，電子病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)時(shí)限的及時(shí)提醒，有力督促了醫(yī)護(hù)人員及時(shí)按要求書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，提高了書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性與完整性[6]?！皣中g(shù)期知情告知及醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范記錄”、“危急值及時(shí)處理及規(guī)范記錄”、“有創(chuàng)操作、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目操作知情告知及規(guī)范記錄”的實(shí)時(shí)監(jiān)控和及時(shí)提醒促使受檢者工作缺陷及時(shí)實(shí)施改錯(cuò)或補(bǔ)救，減少了不良后果的發(fā)生，更好地維護(hù)了患者的權(quán)利。

減少時(shí)空因素限制，院科二級(jí)質(zhì)控人員可隨時(shí)開(kāi)展病歷檢查。電子病歷字體標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，清晰可認(rèn)，提高了檢查人員的工作效率，有效加大了病歷檢查的覆蓋面。

遵循流程化管理，注重?zé)o縫管理，其特點(diǎn)是“三全一多樣”,即全面的質(zhì)量管理、全過(guò)程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，注重反饋的重要性，通過(guò)實(shí)時(shí)反饋、專題反饋、定期反饋等形式，建立監(jiān)管部門(mén)同臨床科室之間的互動(dòng)，并不斷調(diào)整管理重心，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)反饋問(wèn)題的跟蹤考核使整改落實(shí)到實(shí)處[7]。做到管理的精細(xì)化，管理指標(biāo)的數(shù)據(jù)化，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)法原則對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，確定每一個(gè)階段需要優(yōu)先解決的問(wèn)題，最終形成一個(gè)完整的、有機(jī)的、螺旋上升的閉合的管理途徑。

由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為具有較大的專業(yè)性和獨(dú)立性，使整個(gè)流程中勢(shì)必存在很多“黑箱”。醫(yī)療行為的不良后果不同于其他行業(yè)的成品，可以因?yàn)橘|(zhì)量的不合格而不供應(yīng)市場(chǎng)來(lái)規(guī)避不良影響，它必將造成患者一定程度的損害，因此，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人素質(zhì)、技術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)控的基本點(diǎn)。要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育和管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自律性，這就有必要通過(guò)各種方式對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，在培訓(xùn)中要注重實(shí)效，可大量采取可視化教育和實(shí)戰(zhàn)演練。

實(shí)時(shí)監(jiān)控不能取代現(xiàn)場(chǎng)檢查。電子病歷管理系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控過(guò)程，只是按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求實(shí)施對(duì)書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性檢查，很難檢測(cè)病歷內(nèi)容的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，特別是電子病歷書(shū)寫(xiě)可運(yùn)用電腦“復(fù)制”、“粘貼”等功能來(lái)進(jìn)行，易出現(xiàn)病人的病歷有相同段落或相似表達(dá)等不良現(xiàn)象，不能真正記錄患者病情的變化和轉(zhuǎn)歸[8]。同時(shí)診治過(guò)程中有很多患者知情告知項(xiàng)目，實(shí)時(shí)監(jiān)控只能監(jiān)測(cè)到是否按時(shí)書(shū)寫(xiě)，而告知流程是否合理，雙方是否簽字確認(rèn)等都需現(xiàn)場(chǎng)檢查。為了進(jìn)一步加強(qiáng)知情告知的實(shí)時(shí)監(jiān)控，我們將研發(fā)“情景模擬多媒體知情告知方式”，一方面更直觀、更通俗的讓病人知曉所將進(jìn)行治療的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，另一方面將整個(gè)談話以音頻的形式保存、上傳，以實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)流程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和及時(shí)整改。

目前部分監(jiān)控過(guò)程需要借助人工從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，有待于對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化整合，進(jìn)一步提高工作效率。

[1] 賈楊.建立中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(5):13-15.

[2] 劉俊芳,蔡中艷,馬淑華,等.淺談醫(yī)院信息管理工作在醫(yī)院管理中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,11:278-279.

[3] Eric Goodman.When doetors make mistakes[J].Good Housekeeping,2001,232(4): 103-105.

[4] Duwe B, Fuchs BD, Hansen- Flasehen J. Failur mode and effects analysis application to criticalcare medicine[J]. Crit Care Clin, 2005,21(l):21-30.

[5] 許星瑩,夏萍,黃慧玲,等.我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的循證分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2008,28(8):31-33.

[6]田毅華.在動(dòng)態(tài)中實(shí)現(xiàn)電子病歷質(zhì)量的三級(jí)監(jiān)控[J].醫(yī)學(xué)信息,2004,17(11):718-719.

[7] 孫玉安,高倩,韓同欽,等.持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)用于醫(yī)療質(zhì)量管理的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17:678-679.

[8] 張鵬,姚央,陳志軍,等.淺談電子病歷應(yīng)用中的復(fù)制問(wèn)題[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18:126-127.