張長(zhǎng)江，夏豪

心力衰竭（heart failure，HF，心衰）是各種心臟病的終末階段[1]，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的深入研究，β受體阻滯劑、ACEI等藥物已成為心力衰竭治療的基礎(chǔ)。參芪扶正注射液（shen qi fu zheng injection，SQFZI）是從黨參和黃芪中提取的純中藥制劑，具有扶正固本、活血化瘀和補(bǔ)心益氣之功效，臨床應(yīng)用廣泛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[2]表明：黨參能提高缺血再灌注損傷心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MAD）含量，減少肌酸激酶的釋放，從而使心肌的收縮和舒張功能得到改善。黃芪含有黃芪多糖、黃芪皂甙等成分，具有改善心肌缺血、增加心臟射血分?jǐn)?shù)等功能，這可能與其降低MAD、升高SOD和抑制心衰左室重塑等因素有關(guān)[3-5]。目前已有較多關(guān)于SQFZI治療HF的報(bào)道，但是這些研究樣本量多較小，為此本研究對(duì)SQFZI治療心力衰竭患者的療效及安全性進(jìn)行了Meta分析，以期為臨床提供更好的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入所有比較常規(guī)治療（對(duì)照組）與S Q F Z I 治療心衰的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無(wú)論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)臨床診斷為心衰患者，并符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的有關(guān)心力衰竭診斷和心功能分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組均采用常規(guī)治療（包括吸氧、利尿劑、洋地黃制劑、ACEI/ARB、硝酸酯類等常規(guī)治療措施），試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SQFZI治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括臨床療效指標(biāo)及用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前后HF癥狀緩解情況：患者主要癥狀消失，試驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)或心功能提高兩級(jí)為顯效；患者主要癥狀有改善，試驗(yàn)室檢查亦有改善，心功能提高①級(jí)，但不足②級(jí)者判定為有效；心功能分級(jí)無(wú)變化甚至病情惡化者為無(wú)效病例。

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物試驗(yàn)及非原始文獻(xiàn)；②治療組干預(yù)措施除SQFZI外，還給予了對(duì)照組未使用的其它治療方法；③文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照；④對(duì)照組除常規(guī)治療外，還給予了其他處理方法的文獻(xiàn)；⑤只有摘要而缺乏全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者。

1.2 文獻(xiàn)檢索 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索了中文/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以英文關(guān)鍵詞“shen qi fu zheng injection、heart failure”檢索Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)、MEDLINE、EMbase。以“參芪扶正、心力衰竭/心衰”為中文關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、CBM，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2012年12月3日。手工檢索SQFZI治療HF的相關(guān)文獻(xiàn)。如試驗(yàn)報(bào)告不詳或資料缺乏，通過(guò)信件與作者進(jìn)行聯(lián)系并獲取詳實(shí)的試驗(yàn)資料，以盡量增加納入的文獻(xiàn)數(shù)量。

1.3 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，若遇爭(zhēng)議則通過(guò)討論解決。內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，研究的條件，干預(yù)的內(nèi)容，測(cè)量指標(biāo)等。在涉及含有多組研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，提取與本研究相關(guān)的試驗(yàn)組與對(duì)照組。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane手冊(cè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出/失訪情況4條。完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用為C級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)對(duì)各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P≥0.1且I2≤50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1且I2＞50%，說(shuō)明研究間具有異質(zhì)性，則對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，必要時(shí)采用敏感性分析來(lái)分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，若異質(zhì)性過(guò)大并不能判斷其來(lái)源則放棄Meta評(píng)價(jià)改為描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）作為分析統(tǒng)計(jì)量，所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。若臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)不足，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。同時(shí)，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)279篇，其中英文0篇，中文279篇。經(jīng)閱讀文題和（或）摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的208篇。然后查找全文，閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表、交叉的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入15篇合格文獻(xiàn)[7-21]，共1283例受試者。納入研究的一般情況如表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，所有文獻(xiàn)均對(duì)分組后試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線相似性情況進(jìn)行了報(bào)道，并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，都具有可比性。15篇文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)分組，但都未進(jìn)行詳細(xì)描述，所有文獻(xiàn)均未報(bào)道盲法、分配隱藏以及失訪和退出情況。所有文獻(xiàn)評(píng)級(jí)均為B級(jí)，質(zhì)量中等。

2.3 Meta分析結(jié)果及發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)與敏感性分析

2.3.1 HF癥狀改善情況 15項(xiàng)研究均提供了HF治療后臨床療效（試驗(yàn)組的總有效率為91.9%，對(duì)照組的總有效率為77.9%）。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示: χ2=5.77，P=0.97，I2=0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果顯示：OR=3.19，95%CI：2.28～4.47，P＜0.001，兩組臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1），試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。漏斗圖稍不對(duì)稱（圖2），提示存在的發(fā)表偏倚較小，可能是因?yàn)殛幮越Y(jié)果未報(bào)道所致。

2.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 15項(xiàng)試驗(yàn)中共6項(xiàng)研究提供了治療后不良事件發(fā)生率情況（試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率2.3%；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率：3.3%），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示: χ2=0.44，P=0.51，I2=0%，無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果顯示：OR=0.65，95%CI：0.2～2.13，P＞0.05，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖3）。

3 討論

3.1 納入研究的特征及質(zhì)量 本研究共納入15篇文獻(xiàn)，均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，多項(xiàng)研究存在方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)道結(jié)果不詳盡的問(wèn)題:①所有文獻(xiàn)均未提及具體隨機(jī)化方案，因此存在隨機(jī)方法不嚴(yán)謹(jǐn)或有無(wú)的可能；②所有研究均未描述是否實(shí)施分配隱藏，這將導(dǎo)致選擇性偏倚；③所有研究均未描述是否采用盲法，因此可能存在實(shí)施偏倚、選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚的可能性?？傊?，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的總體質(zhì)量不高，因此導(dǎo)致結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。

表1 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 SQFZI治療HF癥狀改善總有效率森林圖

圖2 臨床療效發(fā)表偏倚評(píng)估漏斗圖

圖3 SQFZI治療HF不良事件發(fā)生率森林圖

3.2 本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義 SQFZI為黨參、黃芪提取物，黨參及黃芪為非洋地黃類強(qiáng)心藥，其作用機(jī)制如下：①黃芪可以通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮舒張功能，起到強(qiáng)心作用[22]。研究證明[23]：大量黃芪皂甙可抑制Na+-K+-ATP酶，間接抑制Na+-Ca2+交換，使Ca2+增高，呈正性肌力作用，故黃芪能增加缺血心肌的血流灌注，減輕心肌損傷，加快再灌注后心臟功能的恢復(fù)，對(duì)心功能損害和心肌缺血患者有較好的作用。②黨參能改善心肌供血，主要由于黨參能夠提高缺血心肌超氧化物歧化酶活性，減少肌酸激酶的釋放，進(jìn)而提高心功能[24]。SQFZI已用于HF的治療，多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)其在治療HF的臨床療效。本Meta分析也顯示了對(duì)于心力衰竭患者基礎(chǔ)治療聯(lián)合SQFZI要優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療，且不良反應(yīng)較少。

3.3 本研究的局限性及未來(lái)臨床研究的方向 本研究最終納入15篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，總體質(zhì)量不高，可影響該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可靠性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不能取代大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因?yàn)楹笳邔儆谡嬲闹委熢囼?yàn)研究，隨著新的研究資料不斷的收集，結(jié)論應(yīng)加以更新。由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬于描述性二次分析，存在混雜偏倚、文獻(xiàn)報(bào)道偏倚以及分析方法本身的一些缺點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和科研中應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)和合理應(yīng)用此類分析。

綜上所述，根據(jù)目前的研究結(jié)果表明，SQFZI在治療HF上療效確切。但由于本研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)在數(shù)量及質(zhì)量上的局限，有必要開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的RCT來(lái)佐證這種趨勢(shì)。

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