蔣艷 韓慧 樊朝鳳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)綜合病房，四川 成都610041）

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是指由于瘤體大小、瘤頸寬度、動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)部位特殊而給手術(shù)治療帶來難度的動(dòng)脈瘤。隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)和神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，采用神經(jīng)顯微外科手術(shù)聯(lián)合神經(jīng)介入和影像治療即Hybird手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤已成為一種新的治療手段。2011年7月～2012年4月我科采用Hybrid手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤39例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者39例，男16例，女23例；年齡11～80歲，平均年齡51.91歲。均行DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤29例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤3例，多發(fā)動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)脈瘤部位分布（表1）。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，Hunt－Hess分級(jí)1級(jí)5例，2級(jí)8例，3級(jí)4例。

表1 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤病變部位分布 （n＝39）

1.2 Hybrid手術(shù)介紹 Hybrid手術(shù)間是融神經(jīng)顯微手術(shù)技術(shù)、神經(jīng)介入和影像技術(shù)為一體的一站式手術(shù)間，具備外科手術(shù)的一切設(shè)備，包括麻醉機(jī)、電外科設(shè)備、手術(shù)器械、吸引裝置、百級(jí)空氣凈化裝置、手術(shù)吊塔等，可開展常規(guī)外科手術(shù)。同時(shí)又配備介入治療所需的GE3100數(shù)字平板血管造影機(jī)、數(shù)字化工作站及血管超聲儀，可以實(shí)時(shí)采集、存儲(chǔ)、處理各種醫(yī)學(xué)影像圖像。可使手術(shù)醫(yī)師在降低血流甚至無血流情況下從容操作。介入醫(yī)師在不懼怕突然破裂出血的情況下進(jìn)行血管內(nèi)治療，二者相互結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

1.3 治療 根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、數(shù)目和患者術(shù)前狀況，神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生共同討論制定個(gè)體化治療方案。Hybrid手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征為：（1）巨大動(dòng)脈瘤伴占位效應(yīng)及壓迫表現(xiàn)者；（2）真性、假性動(dòng)脈瘤并存，單一夾閉或介入均有較大風(fēng)險(xiǎn)者；（3）假性動(dòng)脈瘤須重塑瘤頸或修補(bǔ)血管者；（4）多部位多發(fā)動(dòng)脈瘤要求一次解決者。手術(shù)方式：動(dòng)脈瘤夾閉加血管內(nèi)治療5例，單純動(dòng)脈瘤夾閉29例，單純栓塞5例。術(shù)后行預(yù)防腦血管痙攣、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓等處理。

1.4 結(jié)果 本組患者行Hybrid手術(shù)治療后，發(fā)生腦血管痙攣4例，其中有2例發(fā)生了大面積腦梗塞，行急診手術(shù)后1例好轉(zhuǎn)，出院時(shí)遺留肢體偏癱，1例持續(xù)昏迷自動(dòng)出院。肺部感染4例，3例經(jīng)抗感染治療后痊愈，1例伴發(fā)呼吸衰竭死亡。電解質(zhì)紊亂9例，其中低鈉血癥6例，經(jīng)治療后電解質(zhì)恢復(fù)正常。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)腰大池持續(xù)引流7d后好轉(zhuǎn)出院。伴發(fā)下肢深靜脈血栓1例，行抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。再出血1例，行急診手術(shù)后好轉(zhuǎn)，出院時(shí)遺留肢體功能障礙。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 DSA的護(hù)理 DSA是腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。36例患者術(shù)前均行DSA，判斷動(dòng)脈瘤的部位、形狀、體積、有無穿支血管、載瘤血管有無痙攣等，確定手術(shù)方案。DSA前行健康宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后采用動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺部位，2h后逆時(shí)針?biāo)山庖蝗Γ賶浩?h后取掉壓迫器，密切觀察穿刺部位出血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、遠(yuǎn)端皮溫及血循情況。如果穿刺部位有出血需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。穿刺側(cè)肢體伸直，24h制動(dòng)。

2.2 體外頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas’test） 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈瘤位置、大小和形狀的特殊性，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間或永久性阻斷血流，尤其是動(dòng)脈瘤位于大腦動(dòng)脈環(huán)前部的病人，在術(shù)前行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)和練習(xí)，以建立側(cè)枝循環(huán)，延長(zhǎng)對(duì)術(shù)中缺血的耐受。用特制的頸動(dòng)脈壓迫裝置或用手指壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，直到顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失。開始每次壓迫5min，視患者情況逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至持續(xù)壓迫20～30min患者仍能耐受，不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對(duì)側(cè)肢體無力發(fā)麻等表現(xiàn)時(shí)，方可實(shí)施手術(shù)治療。頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)由神經(jīng)外科專科護(hù)士完成，整個(gè)壓迫過程嚴(yán)密觀察患者生命體征、有無頭暈、頭痛等癥狀及肢體活動(dòng)度。

2.3 血壓管理 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血往往出現(xiàn)不同程度的血壓升高，其原因除腦血管痙攣外，還可能與顱內(nèi)壓升高，交感神經(jīng)過度激活兒茶酚胺及其他激素分泌釋放增多有關(guān)。血壓變化可引起腦灌注量改變，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管痙攣。故血壓能否控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，很大程度上決定了動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 腦血管痙攣 腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，高達(dá)70%的患者有CVS，并造成約36%的患者腦缺血或腦梗死[1]。腦血管痙攣的高峰期在3～14d，會(huì)導(dǎo)致14%的患者死亡或嚴(yán)重殘疾[2]。CVS無特異性癥狀，早期發(fā)現(xiàn)主要依賴臨床表現(xiàn)[3]。本組患者均使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）靜脈泵入預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。在護(hù)理中耐心傾聽患者的主訴，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力、病理反射等，早期發(fā)現(xiàn)血管痙攣的先兆。

2.4.2 再出血 動(dòng)脈瘤的再出血在第一個(gè)48h可以高達(dá)6%。采用Hybird手術(shù)治療的患者因在術(shù)中行全身肝素化，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。故術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），必要時(shí)行抗凝處理。觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征以及肢體活動(dòng)度變化，保持頭部引流管通暢，監(jiān)測(cè)引流液的顏色和量，早期發(fā)現(xiàn)再出血的征兆，及時(shí)處理。

2.4.3 血栓形成或栓塞 Hybrid手術(shù)術(shù)中行腦血管造影或血管內(nèi)治療時(shí)需經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，對(duì)股動(dòng)脈內(nèi)膜有不同程度的損害，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察下肢末梢血運(yùn)情況是及早發(fā)現(xiàn)血管栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)[4]。術(shù)后密切觀察股動(dòng)脈穿刺側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及下肢皮膚的溫度、感覺變化。

2.4.4 穿刺點(diǎn)局部出血和血腫 穿刺局部出血和血腫形成的原因主要有：（1）反復(fù)穿刺或刺破動(dòng)脈前、后壁；（2）術(shù)中使用肝素過量；（3）凝血機(jī)制障礙；（4）局部壓迫止血不徹底；（5）術(shù)后穿刺部位活動(dòng)頻繁，活動(dòng)度過大。臨床主要表現(xiàn)為穿刺局部出血或皮下血腫形成。若出現(xiàn)這種情況時(shí)可加壓包扎，護(hù)理上應(yīng)注意術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢制動(dòng)以防止穿刺處出血，是預(yù)防穿刺處出血的有效措施。同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血壓脈搏及全身情況，認(rèn)真做好患者的生活護(hù)理。

2.4.5 水電解質(zhì)紊亂 動(dòng)脈瘤性SAH后最常見的并發(fā)癥為低鈉血癥、高鈉血癥和低鉀血癥[5]。文獻(xiàn)顯示[6]，約有1／3的動(dòng)脈瘤性SAH的患者在發(fā)病后1周發(fā)生低鈉血癥，有0.04%的患者發(fā)生尿崩等并發(fā)癥，大部分與前交通動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。在護(hù)理中注意觀察患者癥狀體征變化，包括意識(shí)水平下降、局灶神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)或加重，監(jiān)測(cè)血容量的狀態(tài)鑒別SIADH和腦性耗鹽綜合征。通過補(bǔ)充足夠的水和鹽，保持正常血容量和正常血鈉水平。

3 小結(jié)

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤主要包括以下幾種：（1）直徑超過2.5cm的巨大動(dòng)脈瘤；（2）形狀特殊，如寬頸、梭形、夾層或形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤；（3）動(dòng)脈瘤位于床突周圍或海綿竇內(nèi)、基底動(dòng)脈頂端等難以顯露部位；（4）多發(fā)動(dòng)脈瘤；（5）位于腦內(nèi)或顱底難以準(zhǔn)確定位的小動(dòng)脈瘤[6－7]。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤因位置、形狀、大小等特殊性給手術(shù)和護(hù)理帶來了難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高。采用Hybrid治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤能夠提高手術(shù)和血管內(nèi)治療的安全性。在護(hù)理中應(yīng)高度重視圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前做好DSA和壓頸試驗(yàn)的護(hù)理，術(shù)后利用護(hù)理手段做好血壓管理，將腦灌注壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，保證有效的腦灌注量，能有效預(yù)防再出血和腦血管痙攣的發(fā)生，提高手術(shù)療效。同時(shí)，水電解質(zhì)紊亂在Hybrid治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的術(shù)后發(fā)生率較高，做好水電解紊亂的護(hù)理，能有效改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

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