孔輕輕 沙永生 張慧明

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

隨著肺癌發(fā)病率的逐年提高，老年及伴有心肺疾病的肺癌患者人數(shù)增加[1]。高齡及心肺疾病合并癥可導(dǎo)致患者心肺功能損害，呼吸困難等癥狀加重，增加了手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。我們對2011年5月～2012年5月收治的50例肺癌圍手術(shù)期患者實施肺康復(fù)運動訓(xùn)練進(jìn)行觀察，患者康復(fù)效果滿意，現(xiàn)將方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2012年5月在我院行手術(shù)治療的肺癌患者共50例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～69歲；（2）手術(shù)方式為開胸或胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；（3）入院時第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1%）≥50%[2]；（4）無影響運動神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)疾患；（5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并有哮喘、呼吸衰竭等的患者；（2）營養(yǎng)不良或過度肥胖者；（3）合并有心、腦、腎等功能不全；（4）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（5）鍛煉參與率少于80%者。

1.2 方法 本組患者均于入院第一天起在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施肺康復(fù)運動訓(xùn)練，直至出院。常規(guī)護(hù)理包括遵醫(yī)囑給予藥物治療及輔助胸部物理治療。

1.2.1 肺康復(fù)運動訓(xùn)練方法[3－5]（1）下肢運動訓(xùn)練：術(shù)前爬樓梯、病區(qū)內(nèi)步行或快走；術(shù)后未下床活動時采取雙下肢騎自行車、直腿抬高等運動；下床活動后同術(shù)前；（2）上肢運動訓(xùn)練：采用手持啞鈴（0.25～0.5kg）作舉臂及高于肩部的運動；（3）呼吸肌訓(xùn)練：患者取舒適臥位，全身放松，一只手輕捂胸部，另一只手輕捂腹部，用鼻緩慢深吸氣使腹部盡量鼓起，每次鼓起維持約10s，然后將口唇縮成吹口哨狀，用口慢慢呼氣。

1.2.2 注意事項 （1）運動強(qiáng)度控制在患者的靶心率范圍內(nèi)。靶心率＝（220－年齡－安靜心率）×（45%～60%）＋安靜心率[6]；（2）運動頻率：術(shù)前1次／d，30min／次；術(shù)后3～4次／d，8～10min／次；（3）每次從呼吸運動開始，再進(jìn)行上下肢運動，逐漸遞增，結(jié)束后以呼吸運動做整理活動，以上運動均由經(jīng)專門培訓(xùn)的護(hù)士帶領(lǐng)集體進(jìn)行；（4）術(shù)后運動過程中持續(xù)監(jiān)測患者心率、血氧飽和度，若患者出現(xiàn)心慌、頭暈、惡心、氣喘或面色蒼白立即終止。

1.3 評價方法及指標(biāo) 患者于入院時及術(shù)前1天行肺功能測定及血氣分析。取用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%），第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1%），第1秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC），最大通氣量占預(yù)計值百分比（MVV%），動脈氧分壓（PaO2）和動脈二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行分析。同時觀察患者的肺部并發(fā)癥（肺不張、肺部感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 鍛煉情況 50例患者中47例（94%）完成了全部鍛煉，3例患者運動后出現(xiàn)心慌、氣喘，鍛煉參與率少于80%，予以剔除。在完成的47例患者中，男26例，女21例；平均年齡為（58.55±4.26）歲；BMI為（24.85±3.36）；吸煙20年以上23例；術(shù)前肺部合并癥主要為慢性氣管炎6例、肺部感染1例及肺氣腫3例；入院時肺功能輕度不全（FEV1%≥70%）16例，中度不全（FEV1%50～69%）31例[3]；肺康復(fù)訓(xùn)練時間：術(shù)前（7.17±1.71）d，術(shù)后（10.19±2.05）d。

2.2 手術(shù)情況 右肺上葉切除16例，右肺下葉切除14例，右肺中上葉切除3例，左肺上葉切除10例，左肺下葉切除4例；32例開胸手術(shù)，15例胸腔鏡手術(shù)。術(shù)后病理檢查示：鱗狀細(xì)胞癌26例，腺癌21例；Ⅰa期4例，Ⅰb期14例，Ⅱa期21例，Ⅱb期8例，Ⅲa期5例。本組患者發(fā)生肺不張2例，肺部感染1例，所有患者均康復(fù)出院。

2.3 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能及血氣分析變化（表1）

表1 干預(yù)前后肺功能及血氣分析指標(biāo)變化結(jié)果（±s）（n＝47）

表1 干預(yù)前后肺功能及血氣分析指標(biāo)變化結(jié)果（±s）（n＝47）

項目 入院時 術(shù)前1天t P FVC% 66.26±8.20 70.93±11.16 2.11 0.040 FEV1% 56.12±10.24 60.16±8.30 2.17 0.035 FEV1／FVC（%） 56.11±9.41 61.48±8.51 2.72 0.009 MVV% 58.90±10.59 64.25±15.27 2.13 0.039 PaO2（mmHg） 85.66±6.57 88.72±5.61 2.32 0.024 PaCO2（mmHg）41.48±2.65 40.88±3.25 0.93 0.355

由表1可見，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練后FVC%、FEV1%、FEV1／FVC、MVV、PaO2均有明顯提高，與訓(xùn)練前比較，差異有顯著意義。

3 討論

肺癌患者行肺葉切除術(shù)后，由于傷口疼痛、肺功能減弱、營養(yǎng)狀況差、留置胸腔引流管及伴有肺部疾病等，可導(dǎo)致術(shù)后患者咳嗽咳痰能力減弱，容易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。肺康復(fù)運動訓(xùn)練包括上下肢運動及呼吸肌訓(xùn)練，呼吸肌訓(xùn)練可減慢呼吸頻率，改善呼吸肌耐力和強(qiáng)度；上肢運動訓(xùn)練可改善機(jī)體對上肢運動的適應(yīng)能力而降低氧耗，增強(qiáng)通氣效能；下肢大肌群活動可改善生理性的肌肉功能，提高個人運動能力，從而增強(qiáng)患者心肺功能[7]。

圍術(shù)期肺康復(fù)運動包括術(shù)前鼓勵患者爬樓梯、術(shù)后進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉、腹式—縮唇呼吸、咳嗽咳痰及吹氣球等鍛煉。本研究中，我們?yōu)榉伟┓稳~切除患者制定了肺康復(fù)運動訓(xùn)練方案，并由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士帶領(lǐng)患者集體進(jìn)行鍛煉；除3例患者出現(xiàn)心慌氣喘，參與率低于80%外，其余患者均能克服疼痛、疲乏等不適完成，且集體鍛煉增加了患者的積極性和主動性；結(jié)果顯示，術(shù)前約1周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練提高了患者術(shù)前的肺通氣功能（FVC%、FEV1%、FEV1／FVC、MVV、PaO2較干預(yù)前均有改善），且術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥3例（6.4%）（優(yōu)于文獻(xiàn)報道10%～40%[8]），且本組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)治療后順利出院。

綜上所述，在肺癌肺葉切除患者圍手術(shù)期給予系統(tǒng)規(guī)范的肺康復(fù)運動訓(xùn)練可改善患者術(shù)前呼吸功能，提高手術(shù)耐受力，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

[1]陳萬青，張思維，鄒小農(nóng).中國肺癌發(fā)病死亡的估計和流行趨勢煙酒[J].中國肺癌雜志，2010，13（5）：488－493.

[2]Benzo R，Kelley GA，recchi L，et al.Complications of lung resection and exercise capacity：La meta－analysis[J].Respir Med，2007，101（8）：1790－1797.

[3]李志平，郭禹標(biāo)，黃建強(qiáng)，等.幾種肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)對慢性阻塞性肺疾病患者病情評價差異性的分析[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（47）：19－21.

[4]羅伍春.肺康復(fù)運動訓(xùn)練對肺葉切除術(shù)后患者肺功能的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（16）：1481－1482.

[5]孟申.肺康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：53－53.

[6]楊靜宜，徐俊華.運動處方[M].北京：高等教育出版社，2005：98－110.

[7]Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，et al.Pulmonary rehabilitation：Joint ACCP／AACVPR Evidence－Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2007，131（5Suppl）：41－42.

[8]崔玉尚，張志庸，阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術(shù)后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志，2003，41（12）：909－912.