應(yīng)惟良 曹舜翔

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代放療已進入三精時代，而怎樣才能保證放療擺位的精確性和重復(fù)性，是實施三精治療的關(guān)鍵。在放療中，胸部體位因受到呼吸運動、上肢及頭頸部的活動引起的皮膚牽拉等相關(guān)因素的影響，擺位的重復(fù)性和精確性較差，因此胸部放療體位的固定是放療界公認(rèn)的一大難題。目前臨床常規(guī)是運用真空袋來固定胸部的放療，雖然一定程度地改善了胸部體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性，但在臨床中的擺位三維誤差仍然偏大，不能滿足臨床精確放療的需要。近年，我院嘗試采用了頭頸肩網(wǎng)膜下拉法固定胸部體位的方法，經(jīng)過臨床初步觀察驗證，該擺位固定方法重復(fù)性和精確性比常規(guī)運用真空袋固定法得到了較大的提高?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

具有影像凍結(jié)及安裝有配比軟件功能的荷蘭核通數(shù)字化模擬機、美國生產(chǎn)的 MODEL#:MF Aps-2.4頭頸肩網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、恒溫水箱、法國獨資企業(yè)生產(chǎn)的“恰樂高”(Calergo)真空袋等。隨機抽取進入研究的60例均為胸部靶區(qū)的患者(如上段食管癌、肺癌、胸腺癌等)，其中男性49例，女性11例，中位年齡57.3歲。隨機分為A、B組(各30例)：A組為常規(guī)使用真空袋固定法；B組為使用頭頸肩網(wǎng)膜下拉固定法。

1.2 方法

A組患者仰臥于墊有真空袋的定位機床上，在透視下擺正體位，把真空袋抽成真空而塑形固定患者上胸部體位，定出治療射野后，在患者呼氣末標(biāo)記射野中心、邊界和激光線于皮膚上，在真空袋上也要標(biāo)記激光線的延長線。治療前先采集每位實驗組患者的正、側(cè)位10 cm×10 cm射野的定位圖像或TPS輸出的DRR圖像，通過LANTIS網(wǎng)絡(luò)傳輸入加速器治療機的計算機內(nèi)保存，作為對比時的參照。運用我科新引進的EPID驗證系統(tǒng)檢測時，均取正、側(cè)位10 cm×10 cm射野的圖像，所獲影像用專用圖像分析軟件與定位或TPS輸出的DRR圖像進行對比。為了便于誤差分析，專門設(shè)計0度和90度2個正交照射驗證野，適形放療則根據(jù)照射野DRR片的BEV為參考依據(jù)。實驗組患者每人每周檢測一次擺位，每位患者共檢測5次做研究對比。

B組患者仰臥于墊有網(wǎng)膜固定底板的定位機床上，給患者選用合適的頭枕?；颊邇杉缱匀环潘上麓?，在透視下糾正體位后，將頭頸肩網(wǎng)膜浸入70℃左右的水中2～3 min，待透明軟化后取出，用毛巾沾掉水珠，迅速罩住患者頭頸肩部，且固定在底座上，并盡快下拉網(wǎng)膜下緣，使網(wǎng)膜下界盡可能地包住患者的胸部，兩邊要使網(wǎng)膜接觸患者皮膚，使網(wǎng)膜剛好塑形固定，不宜過擠。待3～5 min冷卻變硬后即可固定。在標(biāo)記時(均在患者呼氣末時標(biāo)記)，應(yīng)在網(wǎng)膜完全冷卻塑形后進行，以免受熱脹冷縮的影響而產(chǎn)生標(biāo)記誤差。具體方法：第一步是在靶區(qū)附近的網(wǎng)膜上先用紙膏標(biāo)記激光3點；第二步是用紙膏在頭部兩側(cè)的網(wǎng)膜上標(biāo)記兩側(cè)水平激光線的延長線；第三步是要在患者胸部正中上的網(wǎng)膜上用紙膏標(biāo)記正中激光線的延長線，并且在患者對應(yīng)的皮膚上繼續(xù)延長標(biāo)記此線10 cm左右，以更好地保持患者胸、腹部以及網(wǎng)膜與人體的重復(fù)統(tǒng)一性。驗證操作方法同A組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

在每個圖像上選取同一明顯的骨性標(biāo)志作為參考點，用計算機配有的測量工具測量參考點與野各邊界之間的距離，用驗證圖像上的測量的距離減去參照圖像上測量的距離，記錄為矢量，分別得出射野中心在前后、頭腳及左右方向上的偏移，頭腳方向擺位誤差取前野和側(cè)野頭腳方向擺位誤差的均值(兩者間的差異≤0.5 mm)，三維擺位誤差為3個方向擺位誤差平方和的平方根，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(最小值～最大值)表示擺位誤差大小，并行獨立樣本t檢驗，兩組總體率的比較用χ2檢驗。檢測有無顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組擺位誤差情況

A組與B組的擺位次數(shù)分別為48次、46次。A、B組擺位誤差在前后方向分別為：-5.3～8.0 mm和-2.0～2.9 mm；在頭腳方向分別為：-7.0～6.2 mm和-3.0～3.2 mm，2組在此2個方向上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而A、B組在左右方向上的擺位誤差分別為：-3.5～5.0 mm和-4.0～3.8 mm，2組比較顯示無統(tǒng)計學(xué)意義。2組的三維擺位誤差分別為：-7.0～10.2 mm和-3.5～5 mm，2組比較顯示亦有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組3個方向的擺位誤差

2.2 A、B組資料計數(shù)統(tǒng)計情況

2組三維移位≥5 mm的擺位次數(shù)分別占29.2%(14/48)和6.5%(3/46)，差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.6,P<0.01)。

3 討論

治療體位及體位固定是腫瘤放療計劃設(shè)計與執(zhí)行過程中極其重要的一個環(huán)節(jié)[1]。如何努力提高放療擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性，一直是我們放療界十分關(guān)注的話題。在實際放療過程中，發(fā)生擺位偏差是不可避免的。王凡等[2]報道的使用射野影像系統(tǒng)對擺位重復(fù)性的研究，結(jié)果表明胸部腫瘤最差。造成胸部容易出現(xiàn)擺位誤差和移動度比較大的原因主要是[3]：呼吸運動使得等中心擺位時野的完全重復(fù)性有難度、等中心深度因呼吸也有誤差、激光定位點因皮膚牽拉不同不易完全對準(zhǔn)，且以上胸部表現(xiàn)較為突出。然而，真空袋的使用雖然在臨床已證實提高了胸部擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性,但從實踐操作來看，使用真空袋者擺位所花時間較長，側(cè)野前后方向的移位較大，這主要是身體扭曲引起的[4]。它仍然受到上述因素的影響較大，使擺位誤差出現(xiàn)偏大。通過這次臨床實踐研究證明：使用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法固定胸部野放療擺位比常規(guī)用真空袋固定法效果顯著，擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性都得到了較大的提高。針對胸部出現(xiàn)擺位誤差的主要原因，網(wǎng)膜下拉法對胸部的固定從2個方面提高擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)穩(wěn)定性：一方面網(wǎng)膜的下拉法固定成型不僅可以適當(dāng)?shù)叵拗苹颊叩暮粑?，還可以縮小患者上半身的不自主的活動空間，從而有效地減少了患者皮膚的牽拉；另一方面是采用科學(xué)的標(biāo)記方法，在標(biāo)記時，應(yīng)在網(wǎng)膜完全冷卻塑形后進行，以免受熱脹冷縮的影響而產(chǎn)生標(biāo)記誤差。這固定方法的使用還可簡化在患者皮膚上的標(biāo)記(只標(biāo)記上面縱向激光線在人體投影的延長線)，把擺位激光線用紙膏標(biāo)記在網(wǎng)膜上，既方便又提高了標(biāo)記線的穩(wěn)固性，深受醫(yī)患的喜愛。局限性就是由于兩側(cè)手臂與靶區(qū)的重疊,不方便水平給野。

[1] 胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：200.

[2] 王 凡，楊樹松.使用射野影像系統(tǒng)對擺位重復(fù)性的研究〔J〕.中華放射腫瘤雜志，1999,8(3)：312.

[3] 王保勝，王 祥，宋 偉，等.負壓真空墊以胸部腫瘤放療時的固定作用〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2004,4(7)：1128.

[4] Bel A,Vos PH,Rodrigus PTR,et al.High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an off-line patient set-up verification procedure using portal imaging〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol phys,1996,35:321