王 琨 裴 敏 朱 杰 蔡維波 李 松

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院放射科 江蘇泗洪 223900)

肝硬化繼發(fā)脾功能亢進，是臨床常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療方法是進行外科手術分流門靜脈血流或脾臟切除術，但其圍手術期并發(fā)癥及病死率較高。且切除脾臟后，脾臟的免疫功能丟失。近年來部分性脾動脈栓塞術(PSE)治療脾功能亢進因創(chuàng)傷小、能夠保留部分脾臟功能等優(yōu)點，臨床上得到了廣泛應用。收集2006～2012年我院采用PSE治療肝硬化繼發(fā)脾功能亢進資料完整及術后追蹤、隨訪半年以上的患者38例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組38例患者均為本院2006～2012年收治的肝硬化繼發(fā)脾功能亢進進行PSE治療的患者，其中男25例，女13例，男女之比為1．9:1。年齡26～58歲，平均42．9歲。本組患者均經(jīng)B超、CT或MRI確診。慢性乙肝肝硬化32例，慢性丙肝2例，酒精性肝硬化3例，無明確病因1例。肝硬化child分級A級6例，B級27例，C級5例。脾大程度:中度36例，重度12例。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)，各種肝炎標志物、甲胎蛋白、肝功能、凝血酶原時間及肝膽脾B超、CT或MRI，并排除有肝細胞肝癌的存在。

1．2 治療方法 采用改良Seldinger技術，經(jīng)右側股動脈穿刺插管，插至脾門處行DSA造影，了解整個脾臟血供情況，造影劑量10～15mL，流速3～5mL/s。造影完畢，仔細動態(tài)觀察DSA表現(xiàn)，判斷脾臟中下極占整個脾臟的比例，進一步超選擇將導管插入供應脾臟中下極的血管。再次造影，確定排除供應胰腺體尾部、胃等可見小血管后，用明膠海綿顆粒為栓塞劑，加入24萬U慶大霉素混合后經(jīng)導管緩慢注入，至小血管消失，二、三級血管血流緩慢呈枯樹枝狀，觀察脾臟情況，栓塞面積根據(jù)脾臟大小達60%～80%時停止栓塞，再行數(shù)字減影血管造影，了解栓塞情況，直達滿意為止。術前行抗炎、保肝等支持治療，術后給予鎮(zhèn)痛、抗炎、利尿、保肝等治療。

1．3 療效評價 PSE治療術前及術后1周、1月測血常規(guī)觀察外周血PLT、WBC，變化情況，及術前、術后1、6個月測脾臟大小變化。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1療效觀察 ①外周血改變。PSE術后1周、1月外周PLT、WBC較術前均有明顯上升(P＜0．05);而術后1月較1周外周WBC有所下降，PLT有所升高，兩者相比無明顯差異性(P＞0．05)，見表1。②脾臟大小改變及門靜脈內徑改變 PSE術后1、6月經(jīng)超聲測定脾臟厚度及門靜脈內徑較前術前明顯減小(P＜0．05)，見表2。

表1 PSE術后外周血細胞變化(×109/L，x±s)

表2 PSE術后脾厚徑、門靜脈內徑變化(x±s)

2．2 PSE栓塞綜合征與并發(fā)癥 本組患者中，發(fā)熱38例(100%)，術后2～3天發(fā)生，體溫為輕、中度升高。常規(guī)給予小柴胡沖劑或布洛芬口服，體溫多在5～10天降至正常。腹痛38例(100%)，術后第2天發(fā)生，第3～4天達高峰，持續(xù)1周～1月不等，常規(guī)給予消炎解熱鎮(zhèn)痛劑處理多可以緩解，耐受。對劇烈疼痛不能耐受者，給予鎮(zhèn)痛棒、度冷丁等處理。嘔吐等胃腸道反應33例，常規(guī)給予止吐劑，2～3天癥狀緩解或消失。本組1例并發(fā)左下肺炎，左側胸膜炎，胸腔少量積水，抗炎治療2周治愈。腹膜炎2例(4．2%)，為child分級C級患者，經(jīng)抗感染，加強營養(yǎng)支持等治療后病情好轉。脾膿腫1例(2．1%)，經(jīng)抗炎治療無效，轉外科手術治療。

3 討論

3．1 治療原理 肝硬化門靜脈高壓，一方面使脾靜脈回流障礙，脾竇擴張淤血，壓力增高，引起脾臟體積增大和脾功能亢進，在巨噬細胞系統(tǒng)作用下，血細胞被大量破壞，以及因脾臟分泌血小板抗體(PA．IgG)增多而加重血小板的破壞，導致外周血細胞、尤其是WBC、PLT減少。進一步削弱了機體的凝血機制和免疫力，導致患者易感染和凝血時間延長。另一方面門靜脈高壓，食管胃底側支循環(huán)形成，靜脈曲張易破裂出血。雙重因素是肝硬化患者消化道大出血死亡的原因之一。臨床內科藥物治療效果有限，傳統(tǒng)外科手術切除脾臟。但外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，同時切除了具有免疫功能的部分脾臟，肝硬化失代償期患者均有凝血功能障礙，低蛋白血癥及腹水，不能耐受手術。

PSE術近年來廣泛應用于脾功能亢進患者的治療，栓塞后具有吞噬功能的外周脾實質缺血性梗死、機化、萎縮，最終被纖維組織增生替代，削弱了脾臟吞噬和破壞血細胞的能力，減少了血細胞在脾臟的滯留及破壞，改善外周血象，減少患者的出血傾向。保留了具有免疫功能的部分脾臟，機體免疫功能不受影響。許多研究還證明PSE術后血小板升高的免疫機制，術后血小板抗體分泌明顯減少，血小板生存時間延長。另一方面脾動脈的栓塞，減少了脾臟的血流量，減少脾靜脈血液回流，減少門靜脈血流量，間接降低了門靜脈壓。另外PSE術對改善肝功能有益，可明顯增慢肝臟合成蛋白能力，術后6個月開始血清膽堿酯酶、白蛋白明顯升高［1］。

3．2 栓塞劑的選擇 關于栓塞劑的選擇報道較多，郝偉遠等報道，三丙烯微球作為栓塞劑，但是價格昂貴，患者不易接受［2］。劉亞民等報道用碘化油作為栓塞劑與明膠海綿顆粒進行對照，雖然栓塞后綜合征及并發(fā)癥減小，但是碘化油被清除，易于復發(fā)［3，4］。本組病例全部使用明膠海綿作為栓塞劑。將明膠海綿切成1mm×1mm×1mm小方塊，放入小瓶進行高壓消毒，使用時用5mL注射器抽取適量造影劑、慶大霉素24萬單位，加入適量明膠海綿，混勻、擠壓、排氣后在電視監(jiān)控下緩慢注入，至脾臟下極遠端小血管消失，殘留枯樹枝狀中大血管為止。早期我們曾使用玻璃微球1例，手術絲線3例作為栓塞劑，術后患者疼痛癥狀極重，后放棄使用。本組患者術后疼痛癥狀較前兩者明顯減輕。因此，我們認為明膠海綿作為栓塞劑安全、有效、價廉［5］。

3．3 治療效果 本組38例PSE術后患者血WBC、PLT均明顯上升，其中術后1周較術前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。這可能與脾壞死吸收所至無菌性炎癥及脾內潴留的白細胞迅速釋放到外周血有關，WBC1周后達正常，隨后有所下降6月后穩(wěn)定在正常水平。PSE術后1月及6月，患者脾臟厚度及門靜脈內徑較術前有明顯縮小，顯示門靜脈高壓得到有效的緩解。PSE術后脾臟供血減少，脾靜脈回流減少，能有效降低門靜脈壓。

3．4 栓塞綜合征及并發(fā)癥的處理 PSE術后常見栓塞綜合征有發(fā)熱、左上腹痛、納差、嘔吐等胃腸道反應，本組普遍發(fā)生，以術后2～3天明顯，常規(guī)對癥處理后癥狀1～2周均可以消失。本組1例并發(fā)左下肺炎、左側胸膜炎、胸腔少量積水，抗炎治療2周治愈。1例并發(fā)脾膿腫，經(jīng)抗炎治療效果不佳，轉外科手術治療。2例并發(fā)腹膜炎，是肝硬化程度較重者，給予積極抗炎保肝營養(yǎng)支持等治療，病情好轉。因此選擇治療對象時應盡量避免肝硬化較重，肝功能較差的患者［6］。

綜上所述，PSE治療脾功能亢進，可以提升WBC、PLT，改善外周血象?？s小脾臟，減少脾靜脈血流量，減輕門靜脈高壓，防止消化道出血，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療手段。同時保存患者具有免疫功能的部分脾臟，能達到脾切除的效果，特別適用于有外科風險的患者。但是選擇病例時必須慎重，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

［1］ 徐家華，李茂金．部分脾動脈栓塞治療肝硬化［J］．介入放射雜志，2009，18(2):155

［2］ 郝偉遠，虞希祥，朱慶國，等．三丙烯微球在部分性脾栓塞治療繼發(fā)性脾功能亢進中的臨床應用［J］．介入放射學雜志，2011，20(2):112

［3］ 劉亞民，孫剛慶，秦 浩，等．經(jīng)脾動脈行明膠海綿與碘化油栓塞治療脾功能亢進的對照研究［J］．介入放射學雜志，2010，19(3):181

［4］ 張孟增，路延平，路福志，等．應用平陽霉素脾動脈栓塞治療脾功能亢進的療效分析［J］．臨床放射學雜志，2007，26(4):401

［5］ 陳 華，彭 榮．部分性脾動脈栓塞治療脾亢的并發(fā)癥［J］．中國介入影像與治療學，2009，6(3):274