趙雪春 黃海波

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣西柳州 545005)

隨著社會的發(fā)展，崗位競爭加劇，各種社會心理壓力明顯增加，精神疾病的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，促使精神疾病孕婦增多。因精神疾病的發(fā)病對孕婦及胎兒存在高危險性，最終會導(dǎo)致難產(chǎn)，甚至危及母嬰的生命健康。我院收治精神疾病孕婦200例，筆者對其臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年1月～2013年3月我院收治精神疾病孕婦200例為觀察組，初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦27例，雙胎5例，孕周(35．00±1．35)周。年齡18 ～42歲，平均(25．32 ±5．62)歲。正常孕婦100例為對照組，初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦40例，雙胎2例，孕周(34．3±3．0)周;年齡 17 ～42 歲，平均(23．32 ±3．57)歲。兩組孕婦均無產(chǎn)前外傷，在年齡、孕周、產(chǎn)次等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。精神疾病診斷符合《中國精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCDM-3)。選用焦慮、抑郁自評量表、癥狀自評量表，用于評定焦慮、抑郁的主觀感受、身心健康狀況，了解焦慮、抑郁癥狀輕重程度及治療中的變化。

1．2 臨床特征 精神疾病孕前已診斷精神分裂癥53例，抑郁癥26例，焦慮癥15例，癔癥14例，雙相情感障礙17例，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙15例，癲癇所致精神障礙12例，分裂樣情感障礙19例，偏執(zhí)型精神病30例。兩組孕婦在精神疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。精神發(fā)作期72例，穩(wěn)定期128例。發(fā)作期精神疾病表現(xiàn)為自哭、自笑、幻覺、情感障礙、自言自語、行為怪異、焦慮不安、疑人害已、情緒低落、興奮躁動、生活懶散及生活不能自理。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 分娩情況 水囊引產(chǎn)2例，利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)57例［1］，陰道分娩46例，剖宮產(chǎn)116例。雙胎26例，分娩圍生兒165例。分娩孕周 ＜34周37例(18．5%)，34 ～36周51例(25．5%)，≥37孕周112例(56%)。其中確診精神疾病孕婦行剖宮產(chǎn)為106例，剖宮產(chǎn)率為53%。

2．2 孕產(chǎn)婦合并癥 合并肝功能異常39例(19．5%)，羊水過少11例，貧血23例(11．5%)，腎功能損害16例(8%)，低蛋白血癥69例(34．5%)，妊娠高血壓疾病15例(7．5%)，其中心功能不全2例，妊娠糖尿病13例，胎盤早剝11例(3．6%)，其中子宮胎盤卒中2例，出凝血功能異常3例，產(chǎn)后出血36例(18%)，支氣管哮喘1例，急性支氣管炎1例，甲亢1例。

2．3 不同孕周的分娩方式及圍生兒預(yù)后 精神疾病孕婦200例中，圍生兒死亡5例(2．5%);不足28孕周死亡不計入圍生兒死亡［1］。＜34孕周組經(jīng)陰道分娩20例(12例為引產(chǎn))，剖宮產(chǎn)17例(8．5%);＞34孕周組陰道分娩 31例(15．5%)，剖宮產(chǎn)130例(65%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。而孕＜34周分娩新生兒窒息率和圍生兒病死率最高(P＜0．05)。精神疾病孕婦在37周孕周前終止妊娠者，其胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯高于＞37孕周終止妊娠者。34周孕周前因精神發(fā)作分娩時比較容易出現(xiàn)宮縮乏力，子宮收縮不協(xié)調(diào)，造成子宮收縮乏力。導(dǎo)致胎盤早剝、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血。為了確保母嬰的生命安全適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，提高了剖宮產(chǎn)率。

2．4 新生兒情況 根據(jù)新生兒的胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)兒、新生兒重度窒息及精神發(fā)作發(fā)生情況決定分娩方式。胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒Apagr評分以及重度窒息發(fā)生率兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2．5 不同分娩方式的妊娠結(jié)局 見表2。

表1 精神病孕婦圍生兒結(jié)局比較［例(%)］

表2 精神病孕婦分娩方式選擇比較［例(%)］

3 討論

精神疾病孕婦是妊娠期較常見的疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康，且在妊娠期間常出現(xiàn)多種表現(xiàn)的合并癥，如高血壓性心臟病、腦出血、胎盤早剝、凝血功能障礙、HELLP綜合征等。本組資料顯示，合并肝功能異常49例，重度貧血28例，腎功能異常l9例，低蛋白血癥116例，高血壓性心臟病9例。心力衰竭2例，胎盤早剝11例。子宮胎盤卒中3例，DIC4例，產(chǎn)后出血36例。本文圍生兒死亡率2．5%，根據(jù)患者的病情、發(fā)病孕周及胎兒狀況采取個體化的處理方案，選擇恰當(dāng)終止妊娠的時間，能取得較好的母嬰結(jié)局［2］。及時終止妊娠對精神疾病控制不理想或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時是改善孕婦狀況，減少孕產(chǎn)婦死亡的重要手段，對降低母嬰病死率、保障孕產(chǎn)婦健康具有重要的臨床意義。對出現(xiàn)煩燥、沖動行為者給予沖動行為干預(yù)治療使用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，使用氟哌啶醇和東莨菪堿肌內(nèi)注射，病情穩(wěn)定后根據(jù)患者及其家屬意見行分娩方式的選擇。堅持服用抗精神病藥物。精神疾病孕婦在妊娠35周左右住院嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)胎兒大小、胎齡、肺成熟度及胎盤功能等情況，考慮終止妊娠時間。精神疾病孕婦并發(fā)癥發(fā)生率與保守治療時間和分娩結(jié)局無相關(guān)性，但終止妊娠孕周是影響分娩結(jié)局的重要因素，這提示我們在臨床工作中要加強孕期監(jiān)測，減少35周前精神疾病的發(fā)病，同時對精神疾病應(yīng)及時處理，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是發(fā)病孕周＜35周的患者，要盡可能延長孕周，加強監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病情加重，要及時終止妊娠。但過早終止妊娠亦可導(dǎo)致早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒，圍生兒病死率增加。因此，如何選擇恰當(dāng)?shù)臅r機終止妊娠，既減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，又提高新生兒存活率，是治療精神疾病孕婦的一個關(guān)鍵問題。孕37周后的新生兒，窒息率及圍生兒病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。37周后胎盤功能減退明顯，易致胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等，應(yīng)及時終止妊娠。

精神疾病孕婦終止妊娠的方式:關(guān)于終止妊娠的方式，精神疾病已逐漸成為剖宮產(chǎn)的獨立指征。我院精神疾病孕婦的剖宮產(chǎn)率為62．2%。特別是孕周＜34周時，醫(yī)師往往擔(dān)心新生兒不能存活而決定陰道分娩，結(jié)果產(chǎn)程中加重胎兒缺氧使新生兒窒息及病死率增加，但若病情嚴(yán)重，亦應(yīng)考慮首選剖宮產(chǎn)。因此做好孕期檢查，一旦出現(xiàn)異常要及時處理，保證產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。由于孕足月時精神病患者缺乏自知力或自知力較低，無正常人的情感表達(dá)，感知、思維、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙，從而導(dǎo)致患者不能很好配合而放棄試產(chǎn)，必須行剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩，從而也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的逐年上升。

當(dāng)治療效果不明顯或出現(xiàn)孕婦或胎兒并發(fā)癥時，及時終止妊娠。孕34周前終止妊娠時用外源性皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟［3］。10例孕周太小(≤27周)，估計胎兒不能存活而行引產(chǎn)，其中2例肝腎功能受損者行水囊引產(chǎn)，12例行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。4例死胎行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。35例因入院時宮口開大，產(chǎn)程進(jìn)展好，在治療同時經(jīng)陰道順利分娩;其余均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

總之，精神疾病孕婦的分娩時機，要根據(jù)不同的間隔時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)情況及發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險來綜合判斷，并在妊娠期和分娩期做好隨訪和監(jiān)測，才能避免或及早發(fā)現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。同時加強宣教，提高對精神疾病的正確認(rèn)識［5］，及時有效干預(yù)，降低精神疾病孕婦的患病率。

［1］ 謝 蘭，林 麗，岳 軍．304例重度子癇前期患者終止妊娠時機和妊娠結(jié)局分析［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(7):1147

［2］ 胡繼芬，陳麗紅，李 云，等．重度子癇前期終止妊娠時間對母兒預(yù)后的影響［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(7):522

［3］ 楊 孜，郭艷軍．早期早產(chǎn)的研究進(jìn)展［J］．實用婦科雜志，2005，21(11):652

［4］ 應(yīng) 豪，段 濤．剖宮產(chǎn)后再次妊娠時機和風(fēng)險的評估［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(7):579

［5］ 尚麗新．重視妊娠合并神經(jīng)精神疾病的診治和預(yù)防［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(7):561