周強(qiáng)，仝小林，趙錫艷，趙林華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

糖尿病腎臟疾病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，仝小林教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵循“以癥為靶，以證為基，以病為參，點(diǎn)、面、體結(jié)合的整體綜合辨治模式”，以經(jīng)方為基本治療方劑，療效確切?，F(xiàn)以數(shù)據(jù)挖掘的形式，分析仝小林教授治療糖尿病腎病門診資料，以期從中總結(jié)出療效及用藥規(guī)律。

1 臨床資料

本研究歷時(shí)17個(gè)月，納入符合標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病患者161例，其中男性93 人，女性68 人，共504診次，其中糖尿病腎?、笃?0 人，糖尿病腎?、羝?5 人，糖尿病腎?、跗?6 人。共納入504診次，其中糖尿病腎病Ⅲ期225診次，糖尿病腎?、羝?2診次，糖尿病腎?、跗?97診次。

2 方法

2．1 癥狀分析

2．1．1 癥狀錄入

將仝小林教授門診病例記錄、采集完整，并保存患者臨床疾病資料，將采集的門診病例實(shí)時(shí)或事后錄入《名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)》，錄入全部經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化了的癥狀、舌脈等四診信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、證候、治法、方劑、藥物等信息，形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，供分析使用。

2．1．2 癥狀導(dǎo)出

以上數(shù)據(jù)錄入為門診的全部數(shù)據(jù)錄入，包括全部門診記錄的癥狀，因本臨床癥狀統(tǒng)計(jì)復(fù)雜，故先從廣安門醫(yī)院臨床信息采集系統(tǒng)(北京市重大科技項(xiàng)目)中，導(dǎo)出已經(jīng)錄入的糖尿病腎病患者的所有數(shù)據(jù)，將導(dǎo)出癥狀進(jìn)行頻次計(jì)算，選取頻次最高的前十個(gè)癥狀，以這十個(gè)癥狀為本研究的基本癥狀，列入病例報(bào)告表(case report form，CRF)中。

2．1．3 主癥頻次

從以上廣安門醫(yī)院臨床信息采集系統(tǒng)導(dǎo)出癥狀頻次，篩選出前十位的癥狀，分別為水腫、怕冷、怕熱、失眠、乏力、夜尿次數(shù)≥2、大便次數(shù)＞2、大便干結(jié)、大便稀溏、多汗。以此十個(gè)癥狀作為主癥，列入CRF表格中，在首次就診中記錄此十個(gè)癥狀的有、無。根據(jù)161例患者主癥記錄，計(jì)算癥狀頻次。

2．2 療效判定

2．2．1 糖尿病腎?、笃?/p>

糖尿病腎?、笃谝阅蛭⒘堪椎鞍着判孤蕿樵u(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)患者不同檢測(cè)單位分為ug/min或mg/L。療效分為顯效、有效、無效。

顯效:尿微量白蛋白(UAER)下降大于50%或轉(zhuǎn)為正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:尿微量白蛋白(UAER)下降50% ～30%且未轉(zhuǎn)為正常。無效:UAER下降小于30%且未轉(zhuǎn)為正常。有效率=顯效率+有效率，計(jì)算每個(gè)月的療效，以每個(gè)月的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)與初診時(shí)相比較，以下降幅度來評(píng)判顯效、有效、無效，計(jì)算百分比。如1個(gè)月療效計(jì)算，1個(gè)月紀(jì)錄的患者為25 人，其中UAER下降大于50%或轉(zhuǎn)為正常者為15 人(60%)，UAER下降50% ～30%且未轉(zhuǎn)為正常為3 人(12%)，故總有效率為顯效率(60%)+有效率(12%)，為72%，以此類推。

2．2．2 糖尿病腎病Ⅳ期

糖尿病腎?、羝诨颊咭?4h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排泄率(分為ug/min和mg/L)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。療效分為顯效、有效、無效。

顯效:UAER或24h尿蛋白定量下降大于50%或轉(zhuǎn)為正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:UAER或24h尿蛋白定量下降30%～50%且未轉(zhuǎn)為正常。無效:UAER或24h尿蛋白定量下降小于30%且未轉(zhuǎn)為正常。

2．2．3 糖尿病腎?、跗?/p>

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。以內(nèi)生肌酐清除率為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。療效分為顯效、有效、穩(wěn)定、無效。

顯效:內(nèi)生肌酐清除率(CCR)增加≥20%。有效:CCR增加≥10%。平穩(wěn):CCR無降低或增加＜10%。無效:內(nèi)生肌酐清除率(CCR)降低。

CCR測(cè)定(ml/min)，運(yùn)用血肌酐計(jì)算法，考慮血肌酐濃度(umol/L)、年齡、體重、性別。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均使用SAS 9．2計(jì)算。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0．05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量指標(biāo)的描述將計(jì)算例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值。分類指標(biāo)的描述用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。

3 結(jié)果

3．1 癥狀頻次分析

3．1．1 癥狀篩選

數(shù)據(jù)導(dǎo)出:從臨床信息采集系統(tǒng)145診次中導(dǎo)出癥狀頻次如表1。

表1 廣安門醫(yī)院臨床信息采集系統(tǒng)導(dǎo)出癥狀頻次(前20位)

3．1．2 主癥頻次

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，糖尿病腎病以乏力、夜尿增多、大便干結(jié)、水腫、失眠為主要癥狀;糖尿病腎病Ⅲ期失眠、乏力、夜尿增多、大便干結(jié)、水腫為主要癥狀;糖尿病腎?、羝谝允摺⒎α?、大便干結(jié)、多汗、怕冷為主要癥狀;糖尿病腎?、跗谝苑α?、水腫、夜尿增多、怕冷、大便干結(jié)為主要癥狀(見表2)。

表2 主癥頻次及其分期比較

3．1．3 療效分析

糖尿病腎病Ⅲ期:糖尿病腎?、笃?個(gè)月有效率為72%，2個(gè)月有效率為88．24%，3個(gè)月有效率為83.33%，6個(gè)月為88．89%。

糖尿病腎?、羝?糖尿病腎?、羝诠布{入25例患者，但資料不全，樣本量太小，缺失較多，療效統(tǒng)計(jì)有偏移。

糖尿病腎病Ⅴ期:糖尿病腎?、跗诏熜гu(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)選取治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與初診(0月)進(jìn)行比較。糖尿病腎病Ⅴ期的有效率=顯效+有效+平穩(wěn)。故3個(gè)月有效率為92．31%，6個(gè)月有效率為83.33%，12個(gè)月有效率為72．73%。

3．2 用藥規(guī)律分析

3．2．1 用藥頻次分析

糖尿病腎?、笃?納入糖尿病腎?、笃?25診次，計(jì)算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎病Ⅲ期用藥頻次從高到低，前10位依次為黃連、水蛭粉、大黃、黃芩、干姜、葛根、紅曲、生姜、知母、炙甘草等(見表3)。

表3 糖尿病腎?、笃谟盟巹┝糠治?/p>

糖尿病腎病Ⅳ期:納入糖尿病腎?、羝?2診次，計(jì)算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎?、羝谟盟庮l次從高到低，前10位依次為大黃、水蛭粉、黃連、炙黃芪、生姜、黃芩、紅曲、葛根、干姜、半夏(見表4)。

表4 糖尿病腎?、羝谟盟巹┝糠治?/p>

糖尿病腎?、跗?納入糖尿病腎病Ⅴ期197診次，計(jì)算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎?、跗谟盟庮l次從高到低，前10位依次為大黃、炙黃芪、水蛭粉、制附片、丹參、生姜、茯苓、紅曲、黃連、細(xì)辛(表5)。

表5 糖尿病腎病Ⅴ期病人用藥劑量分析

3．2．2 用藥劑量分析

分期討論處方的中藥劑量，樣本量以有評(píng)價(jià)指標(biāo)為原則，計(jì)算最大值、最小值、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差。糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期、Ⅴ期病人用藥劑量分析見表3～5。

4 討論

通過系統(tǒng)分析癥狀、療效、用藥規(guī)律、用藥量效等方面總結(jié)了糖尿病腎病臨床主癥、證候及仝小林教授的治療方略。

4．1 主癥分析

從各期癥狀分析，可見乏力多見，因糖尿病發(fā)病中滿內(nèi)熱為病機(jī)，日久則傷津耗氣，發(fā)展至糖尿病腎病則有氣陰不足的表現(xiàn)。由腎病發(fā)展到后期血瘀水停均可導(dǎo)致乏力癥狀的加重，故糖尿病腎?、跗诜αΠY狀為頻次最多者。

失眠癥狀在糖尿病腎病中常見，為糖尿病的另一個(gè)合并癥、也是另一個(gè)合并病，從糖尿病腎病合并失眠的證候分析，臨床以陰虛、血虛失眠者多見。故治療中以酸棗仁、知母、川芎、丹參多用。

大便干結(jié)亦為糖尿病腎病患者主要癥狀之一，且存在于Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期全過程中，治療中常選用通腑去濁之大黃，大便干結(jié)癥狀是其主要根據(jù)。仝小林教授臨床常用酒大黃，去生大黃之瀉腹之銳氣，而使大便緩下，又取其活血通絡(luò)之用。酒大黃與水蛭粉配伍為抵當(dāng)湯之意，為糖尿病腎病中通腑、通絡(luò)的有效藥對(duì)，對(duì)尿微量白蛋白排泄率的降低有明顯療效，故可以廣泛用于糖尿病腎病的Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期。

夜尿增多為陽氣不足，氣不化水的表現(xiàn)，尤其糖尿病腎?、跗跁r(shí)，夜尿增多又合并有怕冷癥狀，為陽虛的典型癥狀，在糖尿病腎?、跗谥幸鼓蛟龆嗪团吕涑Ｍ瑫r(shí)出現(xiàn)，故治療中當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，用附子之類。仝小林教授針對(duì)糖尿病腎?、跗诘哪I陽虛衰、濁毒內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)，臨床運(yùn)用大黃附子湯，以附子溫陽化氣，酒大黃通腑瀉濁又通瘀滯之絡(luò)脈。

4．2 療效討論

從有效率數(shù)據(jù)可以看出，糖尿病腎?、笃陔S著治療時(shí)間的增加，療效有所增加。糖尿病腎?、跗陔S著治療時(shí)間的增加，療效有所降低，這與腎病本身的進(jìn)程有關(guān)。在治療早期糖尿病腎病時(shí)，當(dāng)以降低UAER排泄率，使其降為正常為最終目標(biāo)，早期中醫(yī)藥干預(yù)是可以逆轉(zhuǎn)的。而腎病進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)展至Ⅴ期，則是不能逆轉(zhuǎn)的，只能延緩其進(jìn)展，或減速其進(jìn)展［3－4］。

隨著現(xiàn)代科技在醫(yī)學(xué)中的廣泛運(yùn)用，理化指標(biāo)往往能先于患者主訴而出現(xiàn)，可以幫助診斷疾病、預(yù)測(cè)預(yù)后、評(píng)估療效。筆者臨床中將這些理化指標(biāo)定義為“癥”，是微觀的“癥”，與患者的主觀感受同樣重要，也應(yīng)當(dāng)是我們治療的靶［5－7］。本研究中的UAER、24h尿蛋白定量、CCr都是癥的一部分。

4．3 用藥頻次

4．3．1 糖尿病腎?、笃?/p>

納入糖尿病腎病Ⅲ期用藥頻次從高到低，前10位依次為黃連、水蛭粉、大黃、黃芩、干姜、葛根、紅曲、生姜、知母、炙甘草等。提示糖尿病腎病Ⅲ期治療以黃連、黃芩清利濕熱，以大黃瀉熱通腑，以水蛭粉通絡(luò)祛瘀，以干姜、生姜辛開防苦寒之變，以炙甘草調(diào)和緩急，以知母滋陰清熱，以紅曲消膏降濁，為糖脂同調(diào)之法。此10位藥中含有抵當(dāng)湯核心組份(大黃、水蛭粉)［1］，活血通絡(luò)，針對(duì)尿微量蛋白尿，對(duì)早期糖尿病腎病有預(yù)防和治療作用。還含有葛根芩連湯(葛根、黃芩、黃連、炙甘草)，為治療濕熱型糖尿病的常用藥對(duì)。含有大黃、黃連，為大黃黃連瀉心湯，治療胃腸實(shí)熱典型藥對(duì)。從藥性分析，黃連、大黃、黃芩、知母苦寒，干姜、生姜辛溫，辛溫與苦寒相配伍，溫以散寒，溫以防苦寒傷胃，又辛開配伍苦降以調(diào)暢氣機(jī)［8］。

4．3．2 糖尿病腎病Ⅳ期

糖尿病腎?、羝谟盟庮l次從高到低，前10位依次為大黃、水蛭粉、黃連、炙黃芪、生姜、黃芩、紅曲、葛根、干姜、半夏。其中大黃、水蛭粉為抵當(dāng)湯之意，為活血通絡(luò)之用;黃連、黃芩、生姜、干姜、半夏為辛開苦降、清熱祛濕;紅曲降濁;葛根走經(jīng)絡(luò)而通經(jīng)絡(luò)，又有降糖之功。其中含有抵當(dāng)湯(大黃、水蛭粉)、大黃黃連瀉心湯(大黃、黃連)、半夏瀉心湯的加減方(半夏、黃芩、黃連、干姜)。炙黃芪益氣固中，防苦寒傷中，又益氣固澀，收澀精微。

4．3．3 糖尿病腎?、跗?/p>

糖尿病腎?、跗谟盟庮l次從高到低，前10位依次為大黃、炙黃芪、水蛭粉、制附片、丹參、生姜、茯苓、紅曲、黃連、細(xì)辛。其中大黃、水蛭粉通絡(luò)、瀉濁;制附片、細(xì)辛、大黃為大黃附子湯溫腎瀉濁之用;丹參、黃芪為益氣養(yǎng)血活血之意，為氣血雙補(bǔ)，對(duì)預(yù)防和治療腎性貧血有一定作用。茯苓健脾益氣利水;黃連、生姜辛苦配伍降糖;紅曲降濁，對(duì)腎衰出現(xiàn)腎病綜合征血脂紊亂有一定作用。其中含有大黃附子細(xì)辛湯(大黃、附子、細(xì)辛)［1］溫腎瀉濁，抵當(dāng)湯加減(大黃、水蛭粉)活血通絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯變方(黃芪、丹參)益氣補(bǔ)血，大黃黃連瀉心湯(大黃、黃連)，茯苓健脾利水［9］，生姜溫胃瀉水，紅曲消膏轉(zhuǎn)濁。

4．4 藥劑量分析

從用平均藥劑量顯示，糖尿病腎?、笃?黃連26.21g，黃芩 29．49g，知母 28．33g，苦寒用量獨(dú)重。配伍生姜 14．1g，炙甘草 18．5g，與苦寒藥之比約為 1∶2，生姜防止苦寒?dāng)∥?，炙甘草防止苦寒傷中。糖尿病腎?、羝谄骄昧?黃連 25．8g，黃芩 24．6g，半夏25.77g，黃芪 52．02g，葛根 48．7g，生姜 14．41g。糖尿病腎?、跗谄骄昧?附子19．83g，黃芪51．4g，丹參29.38g，生姜 14．5g，茯苓 108．59g，黃連 19．75g。

從仝小林教授用藥的平均劑量分析，仝小林教授認(rèn)為《傷寒論》中一兩等于今之15．625g，而教科書中一兩等于3～5g，故仝小林教授用藥劑量約為常規(guī)量的3～5倍。

但仝小林教授運(yùn)用水蛭粉一藥在平均劑量約為3～6g，而仲景在抵當(dāng)湯中用水蛭三十個(gè)，相當(dāng)于現(xiàn)在的90g左右，其原因在于，仲景用水蛭入煎劑，水蛭的有效成分并不能析出，而水蛭打粉沖服，則有利于有效成分的吸收，故3～6g粉劑沖服可以達(dá)到90g入煎劑的效果。說明我們習(xí)古而不能拘古，充分運(yùn)用現(xiàn)代研究成果的必要性［10］。

4．5 研究的不足之處

本研究為門診病例分析，只能初步反映仝小林教授治療糖尿病腎病的用藥規(guī)律及門診療效。本研究用數(shù)據(jù)挖掘的方法來說明經(jīng)驗(yàn)及療效，是對(duì)挖掘和總結(jié)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)的初步探索。

同時(shí)，本研究為回顧性病例資料研究，具有回顧性資料的一般特性和缺陷，資料缺乏嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，資料來源缺乏質(zhì)量控制，干擾因素較多。又初始基線不均，療程不等，又多有主觀偏移，難以真正反映療效性及安全性等指標(biāo)，故需要進(jìn)一步嚴(yán)格設(shè)計(jì)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)來反映其真實(shí)療效和安全性。同時(shí)因?yàn)闃颖玖坎蛔?，作為病例資料分析，亦不能真實(shí)、全面、系統(tǒng)的反映仝小林教授治療糖尿病腎病的用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)，故需要進(jìn)一步收集病例，擴(kuò)大樣本量，再做病例分析。

［1］ 趙昱，王霞，仝小林，等．中醫(yī)治療糖尿病腎病優(yōu)勢(shì)淺識(shí)［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19(3):209．

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