張昶,譚程,王軍,白鵬,趙吉平

(1.航天中心醫(yī)院,北京 100049;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。氣道炎癥持續(xù)存在于哮喘的所有類型和分期中[2-3]。氣道炎癥主要涉及肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil,EOS)、嗜堿性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[4]。EOS代表了炎癥反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞,是哮喘等過(guò)敏性疾病形成的基礎(chǔ)[5]。EOS在哮喘氣道炎癥的持續(xù)過(guò)程中具有非常重要的意義,源于它們?cè)诜尾康漠惓＞奂?、浸?rùn),并釋放細(xì)胞因子導(dǎo)致非特異性炎癥[6]?；罨疎OS釋放的基質(zhì)金屬蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)氧化酶、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、28種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和趨化因子[7],嚴(yán)重?fù)p害氣道組織,參與形成氣道高反應(yīng)性(airway hyperresponsiveness AHR)[7]。因此,EOS被定義為有價(jià)值的治療哮喘的靶細(xì)胞[5]。

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)研究的重點(diǎn)[8-10]。在生理上,肺氣宣發(fā)肅降,利于大腸通調(diào);大腸通調(diào),則利于肺氣宣發(fā)肅降。在病理上,肺失肅降,則大腸傳導(dǎo)功能失常,反致肺氣上逆更甚,加重咳喘。既往研究或試圖尋找肺與大腸之間的客觀物質(zhì)聯(lián)系[11],或通過(guò)臟(肺)病治腑(腸)或腑(腸)病治臟(肺)的有效性反證臟腑表里關(guān)系存在的合理性[12]。目前,以中藥通腑攻下治療肺系疾病[13],或宣肺通腸治療腸系疾病的報(bào)道較多[14]。筆者通過(guò)針刺肺經(jīng)穴和大腸經(jīng)穴對(duì)支氣管哮喘患者外周血EOS和ECP的影響,探討其作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例患者均為2009年12月至2011年4月東直門(mén)醫(yī)院針灸科門(mén)診患者。簽署知情同意書(shū)后,采用隨機(jī)數(shù)字表(用信封隨機(jī)化分組,方案隱藏)隨機(jī)分為4組,即肺經(jīng)穴組、大腸經(jīng)穴組、肺大腸經(jīng)穴組和對(duì)照組,每組13例。至研究方案完成時(shí),肺經(jīng)穴組脫落3例,大腸經(jīng)穴組脫落3例,肺大腸經(jīng)穴組脫落2例,對(duì)照組因病情加重退出1例,因誤納剔除1例,脫落1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,4組患者性別、年齡、病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān);②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng);③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

1.2.2 支氣管哮喘慢性持續(xù)期中度診斷標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀(喘息、氣促、胸悶、咳嗽等)每天有;②夜間癥狀≥1次/星期;③FEV1(PEF)≥60%～79%;④FEV1(PEF)變異率＞30%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為支氣管哮喘,屬于支氣管哮喘慢性持續(xù)期中度者;②反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急或咳嗽,持續(xù) 6個(gè)月以上,20年以內(nèi)者;③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,即 FEV1增加＞12%,且 FEV1增加絕對(duì)值＞200mL;④年齡 18～70歲;⑤可正確描述本人意愿,自愿填寫(xiě)知情同意書(shū),同意參加臨床試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有能引起喘息的其他疾病者(肺部感染、心源性哮喘、喘息性支氣管炎、肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn));②有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史者;③近 1個(gè)月之內(nèi),有哮喘急性發(fā)作病史者;④過(guò)分依賴速效b2受體激動(dòng)劑,每日超過(guò)8噴者;⑤患有結(jié)核、肝炎等傳染性疾病,或血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)超過(guò)正常值2倍者;⑥近1個(gè)月之內(nèi),曾口服、靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素;或近1星期內(nèi),曾吸入糖皮質(zhì)激素者;⑦近 1年之內(nèi),曾接受過(guò)系統(tǒng)的特定免疫療法者;⑧處于妊娠期,或哺乳狀態(tài),或有妊娠計(jì)劃者。

1.5 試驗(yàn)中斷及終止原則

①受試者違反診斷、納入標(biāo)準(zhǔn);②受試者違反試驗(yàn)原則,服用未經(jīng)試驗(yàn)負(fù)責(zé)人允許的禁用藥物;③受試者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件要求中斷試驗(yàn),或者試驗(yàn)操作者認(rèn)為因不良事件有必要中斷試驗(yàn);④整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中,受試者每個(gè)療程接受針刺治療不足10次者;⑤試驗(yàn)操作者或受試者違反試驗(yàn)原則;⑥受試者反悔參加臨床試驗(yàn),要求退出;⑦對(duì)受試者無(wú)法進(jìn)行隨訪觀察;⑧若病情加重,需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、酮替芬和色甘酸鈉等者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者按需吸入硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(萬(wàn)托林)[葛蘭素史克制藥(重慶)有限公司提供,規(guī)格 200噴,批號(hào) KR0233]。即患者自覺(jué)氣喘加重?zé)o法耐受時(shí),可吸入硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑,1噴/次,每日使用不超過(guò)4次,治療12星期。

2.2 肺經(jīng)穴組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,采用針刺治療。取尺澤、孔最、列缺、肺俞、太淵、魚(yú)際、中府。患者先取仰臥位,采用0.25 mm×40 mm毫針針刺胸腹部及上肢腧穴。針刺胸部腧穴及列缺時(shí),以45°角斜刺;針刺腹部及上肢腧穴時(shí),以 90°角直刺;諸穴得氣后,平補(bǔ)平瀉,留針15 min,留針過(guò)程中行針1次。再取俯臥位,針刺腰背部腧穴。針刺背部腧穴時(shí),以45°角斜刺;針刺腰部腧穴時(shí),以 90°角直刺;諸穴得氣后,平補(bǔ)平瀉,留針15 min,留針過(guò)程中行針1次。每次行針(提插捻轉(zhuǎn))約10 s。隔日治療1次,每星期針刺3次,治療12次(4星期)為1個(gè)療程,共針刺3個(gè)療程(12星期),療程間無(wú)間隔。

2.3 大腸經(jīng)穴組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,采用針刺治療。取曲池、合谷、天樞、上巨虛、偏歷、溫溜、大腸俞。針刺方法、療程同肺經(jīng)穴組。

2.4 肺大腸經(jīng)穴組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,采用針刺治療。取尺澤、孔最、列缺、肺俞、曲池、合谷、天樞、上巨虛。針刺方法、療程同肺經(jīng)穴組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有患者分別于治療前后抽取空腹靜脈血,時(shí)間為上午7～9點(diǎn)。所有檢測(cè)人員未參加課題設(shè)計(jì)及臨床操作過(guò)程。

3.1.1 外周血EOS計(jì)數(shù)

采用 EOS直接計(jì)數(shù)法,運(yùn)用東直門(mén)醫(yī)院檢驗(yàn)科的美國(guó)Coulter LH750血細(xì)胞分析儀測(cè)定。

3.1.2 血清ECP測(cè)定

室溫下采集靜脈血 3mL,靜置(50±10)min后離心 10min,3000r/min,分離血清并分裝入編號(hào)后的 EP管中,置于﹣80°C的冰箱保存。集中移交北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科變態(tài)反應(yīng)室,采用瑞典法瑪西亞公司生產(chǎn)的Immuno CAP檢測(cè)系統(tǒng)﹣UniCAP100全自動(dòng)分析儀測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理以 SPSS13.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)時(shí)),組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 4組患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較

由表2可見(jiàn),4組患者治療前外周血EOS計(jì)數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肺經(jīng)穴組和肺大腸經(jīng)穴組治療后外周血 EOS計(jì)數(shù)與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肺經(jīng)穴組和肺大腸經(jīng)穴組治療后外周血 EOS計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肺經(jīng)穴組治療后外周血EOS計(jì)數(shù)與大腸經(jīng)穴組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 4組患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較 (±s,106/L)

表2 4組患者治療前后外周血EOS計(jì)數(shù)比較 (±s,106/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05;與大腸經(jīng)穴組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后肺經(jīng)穴組 10 0.61±0.59 0.34±0.511)2)3)大腸經(jīng)穴組 10 0.28±0.19 0.25±0.18肺大腸經(jīng)穴組 11 0.35±0.20 0.27±0.151)2)對(duì)照組 10 0.28±0.22 0.39±0.31

3.3.2 4組患者治療前后血清ECP比較

由表3可見(jiàn),4組患者治療前血清ECP比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4組患者治療后血清ECP與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肺經(jīng)穴組、大腸經(jīng)穴組、肺大腸經(jīng)穴組治療后血清ECP與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 4組患者治療前后血清ECP比較( ±s,mg/mL)

表3 4組患者治療前后血清ECP比較( ±s,mg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后肺經(jīng)穴組 10 13.67±9.62 7.38±3.771)2)大腸經(jīng)穴組 10 13.58±3.05 8.93±4.761)2)肺大腸經(jīng)穴組 11 15.94±11.22 12.03±11.271)2)對(duì)照組 10 11.38±11.05 29.03±24.581)

3.4 不良事件

若由試驗(yàn)操作技術(shù)引起的不良事件,在不良事件調(diào)查表中詳細(xì)記錄(病情及癥狀、發(fā)生日期、持續(xù)時(shí)間等)。試驗(yàn)進(jìn)程中無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)不良事件,均應(yīng)如實(shí)匯報(bào)并記錄。試驗(yàn)期間有2例患者針刺后出現(xiàn)局部皮膚瘙癢,1例患者針刺后頭暈。皮膚瘙癢者,予復(fù)方倍氯米松樟腦乳膏(蕪湖三益信成制藥有限公司)外敷;頭暈者,予以平臥休息,飲熱水。上述癥狀均于48h內(nèi)消失。針刺各組患者未出現(xiàn)其他與針刺相關(guān)的不良事件,且均未出現(xiàn)哮喘加重導(dǎo)致治療方案改變的事件發(fā)生。

4 討論

EOS增多是特應(yīng)性疾病(allergic diseases)的一個(gè)共同特征。骨髓中的 EOS祖細(xì)胞在 IL-3、IL-5、GM-CSF的作用下分化為成熟,并選擇性地增加外周血EOS。活化后的EOS被內(nèi)皮細(xì)胞捕獲,募集到氣道炎癥部位,發(fā)生功能和表型的改變,在局部釋放毒性蛋白和炎癥因子。它們直接或間接地?fù)p害氣道局部組織,引起氣道上皮細(xì)胞損傷和氣道高反應(yīng)性,并破壞肺周?chē)M織的完整性[15-16]。

EOS在支氣管哮喘發(fā)病中,特別是遲發(fā)相哮喘反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[17]。Kankaanranta H等[18]發(fā)現(xiàn)遷徙到過(guò)敏性炎癥部位的 EOS促進(jìn)了過(guò)敏性疾病的發(fā)生;更多報(bào)告已經(jīng)指出 EOS凋亡延遲或不足是EOS表達(dá)和釋放細(xì)胞因子的重要原因,從而導(dǎo)致哮喘氣道炎癥。嗜酸性粒細(xì)胞派生脂類介質(zhì),如白三烯C4和血小板活化因子,還能強(qiáng)烈地引起支氣管收縮和分泌。Petsky HL等[21]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析,認(rèn)為基于對(duì)痰中EOS的治療能有效減少哮喘的發(fā)作。EOS還是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,通過(guò)自分泌途徑,參與哮喘的免疫調(diào)節(jié)。EOS還可作為抗原遞呈細(xì)胞,與B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞相比,它更適合處理氣道中的吸入性顆?？乖璠22]。因此,哮喘患者的外周血、痰、支氣管肺泡灌洗液(BALF)及氣道活檢組織中EOS數(shù)量均明顯升高[23],且EOS的凋亡率也明顯下降[24]。

活化 EOS釋放的毒性蛋白,包括嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)、主要堿性蛋白(MBP)、嗜酸性細(xì)胞過(guò)氧化物(EPO)和嗜酸性細(xì)胞衍生的神經(jīng)毒素(EDN)等。它們對(duì)氣道上皮和鼻黏膜上皮有很強(qiáng)的損傷作用,參與形成氣道高反應(yīng)性[6]。ECP為最強(qiáng)的強(qiáng)堿性毒性蛋白,是EOS的特異性標(biāo)志,血清ECP水平能客觀反映氣道炎癥的嚴(yán)重程度。因此,ECP作為反映EOS活化程度的指標(biāo),可用于哮喘氣道炎癥的輔助診斷。血清ECP在哮喘病的診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后上具有確切的臨床意義[29]。

古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床都表明了針灸治療哮喘的有效性[10]?！胺闻c大腸相表里”不僅具有反映中醫(yī)整體思辨的理論意義,還具有較高的臨床價(jià)值。站在經(jīng)、穴互通的角度上來(lái)研究二者的表里關(guān)系,深入探討“肺-肺經(jīng)”系統(tǒng)與“大腸-大腸經(jīng)”系統(tǒng)的多維、復(fù)雜聯(lián)系,有助于揭開(kāi)肺與大腸表里關(guān)系的真實(shí)面目[9]。古代文獻(xiàn)分析與研究[30],初步發(fā)現(xiàn)“肺-肺經(jīng)”系統(tǒng)與“大腸-大腸經(jīng)”系統(tǒng)之間存在可以促進(jìn)兩者表里關(guān)系發(fā)生及密切相合的中介結(jié)構(gòu),主要包括組織部位中介(喉嚨、缺盆、肘骨、鼻、魄門(mén)、皮膚)、腧穴中介(絡(luò)穴)、臟腑經(jīng)絡(luò)中介(胃與足陽(yáng)明胃經(jīng)、肝與足厥陰肝經(jīng))。

本研究中肺經(jīng)穴組選取肺經(jīng)循行路線上的中府(募)、尺澤(合)、孔最(郄)、列缺(絡(luò))、太淵(原)、魚(yú)際(滎),及經(jīng)氣輸注的肺俞(背俞穴),以調(diào)節(jié)“肺-肺經(jīng)”系統(tǒng)經(jīng)氣,具有肅肺平喘、利咽止咳之效;大腸經(jīng)穴組選取大腸經(jīng)循行路線上的曲池(合)、合谷(原)、偏歷(絡(luò))、溫溜(郄),及經(jīng)氣募結(jié)的天樞、下合的上巨虛(下合穴)、輸注的大腸俞(背俞穴),以調(diào)節(jié)“大腸-大腸經(jīng)”系統(tǒng)經(jīng)氣,具有通調(diào)腑氣,肅肺平喘之功。針刺治療后外周血 EOS計(jì)數(shù)結(jié)果分析顯示,肺經(jīng)穴組和肺大腸經(jīng)穴組,EOS含量明顯減少,且優(yōu)于對(duì)照組。表明針刺肺經(jīng)穴、肺大腸經(jīng)穴能通過(guò)減少外周血EOS改善哮喘氣道炎癥,進(jìn)而改善哮喘癥狀。但是,單純針刺大腸經(jīng)穴對(duì)外周血EOS的改善尚不明顯。治療后血清ECP結(jié)果分析顯示,肺經(jīng)穴組、大腸經(jīng)穴組和肺大腸經(jīng)穴組血清ECP均明顯減少,對(duì)照組卻明顯增加。針刺各組治療后血清ECP水平差異無(wú)顯著性。表明針刺肺經(jīng)穴、大腸經(jīng)穴和肺大腸經(jīng)穴均能通過(guò)降低血清ECP水平,改善哮喘氣道炎癥,進(jìn)而改善哮喘癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn),針刺肺經(jīng)經(jīng)穴、肺大腸經(jīng)經(jīng)穴均能降低外周血EOS計(jì)數(shù)和血清ECP水平,針刺大腸經(jīng)經(jīng)穴能降低血清 ECP水平,進(jìn)而改善哮喘慢性持續(xù)期患者的氣道炎癥。由于針刺大腸經(jīng)穴外周血EOS改善不明顯,提示針刺大腸經(jīng)穴對(duì)血清ECP作用環(huán)節(jié)可能具有特殊性,需要將來(lái)更大樣本實(shí)驗(yàn)深入研究。本研究從臨床角度,為手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)相表里理論提供了科學(xué)依據(jù)。

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