董巍,方劍喬,陳麗芳,馬睿杰,羅培,張璐

(浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053)

吞咽障礙是腦卒中后常見的合并癥,約30%～78%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙,患者常因不能進(jìn)食、進(jìn)水,出現(xiàn)營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂,易因嗆咳導(dǎo)致肺部感染,甚至因窒息而危及生命。目前西醫(yī)常采取鼻飼、留置胃管及內(nèi)科支持等吞咽替代療法,但由其所致的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),伴有吞咽障礙的腦卒中患者死亡率是吞咽功能正常但腦卒中程度相似組的3倍[1]。筆者采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者21例,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療21例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42例腦卒中后吞咽障礙患者均為2012年1月至2012年8月浙江省針灸推拿醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院住院患者。按照臨床對照試驗設(shè)計,將患者按就診順序隨機分為治療組和對照組,每組21例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病類型比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中的吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷,并經(jīng)CT/MRI檢查符合西醫(yī)腦梗死或腦出血診斷;②具有吞咽功能障礙的主要癥狀,即吞咽困難,飲水反嗆,聲音嘶啞,構(gòu)音障礙,咽反射減弱或消失[4];③洼田吞咽功能3級以上者;④初次中風(fēng),病程為(30±5)d;⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke,Scale,NIHSS)評估4～24分;⑥年齡為35～80歲,患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者;②有嚴(yán)重并發(fā)癥,如呼吸衰竭、心力衰竭、急性心肌梗死、腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴(yán)重的肺感染;③正在參加其他臨床試驗或納入研究前1個月內(nèi)已接受針灸、康復(fù)、中藥治療者;④精神病患者,有認(rèn)知障礙;患者及家屬不配合治療者;⑤無法理解知情同意書內(nèi)容,無法簽署知情同意書者;⑥哺乳及妊娠期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者主動提出退出者;②研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參加本研究者;③研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化,需采取緊急措施者。

2 治療方法

兩組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療,具體方法參照2011年版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[5]制定。主要包括危險因素控制如高血壓、糖尿病、脂代謝異常等,抗栓治療如抗血小板治療。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取風(fēng)池(雙)、翳明(雙)、供血(雙)、治嗆、吞咽、廉泉、外金津玉液。供血位于風(fēng)池穴直下50 mm;治嗆位于喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中;吞咽位于舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開0.5寸凹陷中?；颊呷∽?75%乙醇常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×50 mm毫針進(jìn)行針刺,風(fēng)池、翳明、供血刺入1～1.5寸,針尖稍向內(nèi)下方。得氣后,風(fēng)池、供血接電針儀,施以疏波(2 Hz),電流強度以患者能耐受為宜,留針30 min。再取廉泉、外金津玉液,用長50 mm毫針向舌根方向刺入1～1.5寸,吞咽、治嗆分別直刺刺入0.3寸,上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針,不留針。行針時如有咳嗽傾向,即刻出針后壓迫針孔。若舌下靜脈迂曲者,用三棱針點刺金津、玉液、咽喉壁,出血1～2 mL。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

①基礎(chǔ)訓(xùn)練。唇舌肌訓(xùn)練包括讓患者舌做水平、后縮、左右運動和舌背抬高運動,并用壓舌板給予阻力,練習(xí)吹氣、縮唇、微笑、張口閉口等動作來促進(jìn)口唇運動;或者用指尖、冰塊叩擊唇周;或?qū)颊咦龆虝旱募∪鉅坷涂棺柽\動、按摩,做吸吮和咀嚼動作。另行咽部冷刺激與空吞咽,咽部冷刺激系使用冰凍的蘸水棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動作。②攝食訓(xùn)練。一般選擇坐位或半坐位,患者頸部前屈,如不能取坐位可采取健側(cè)臥位。食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段本著先易后難的原則來選擇,可先從果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固體食物開始,逐漸增加固體食物量,最后為正常飲食。同時,提醒患者及照顧者對進(jìn)食的安全意識,教導(dǎo)照顧者如病患家屬及護(hù)士幫助患者進(jìn)食的方法。③低頻電刺激治療。電刺激參數(shù)設(shè)置分為,矩形對稱雙相歸零直流電,波寬300 ms,頻率80 Hz,電流0～25 mA,常調(diào)至運動閾以上,治療時間持續(xù)20～60 min,并搭配主動運動。

2.2 對照組

采用單純康復(fù)訓(xùn)練,操作方法同治療組。

兩組患者均每日治療1次,每星期治療6次,共治療8星期(48次)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用洼田吞咽功能評定表[6]、日常生活活動能力評定[7],即采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)對兩組患者治療前及治療4星期、8星期進(jìn)行評分,均由主治醫(yī)師級別的康復(fù)專業(yè)醫(yī)師評定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照洼田吞咽功能評定量表進(jìn)行療效評定。

顯效:吞咽障礙緩解2級或接近正常。

有效:吞咽障礙明顯改善,吞咽分級提高1級。

無效:治療前后無變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗和方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為95.3%,對照組為71.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

3.4.2 兩組治療前后MBI評分比較

由表3可見,兩組治療4星期后、8星期后MBI評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療8星期后MBI評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療4星期后 治療8星期后治療組 21 28.33±18.26 49.29±22.201) 65.00±26.221)2)對照組 21 27.90±22.09 35.81±22.741) 46.19±25.931)

4 討論

吞咽障礙是指由包括腦卒中在內(nèi)的許多病況導(dǎo)致患者不能安全有效地將食物送到食管內(nèi)完成吞咽過程的表現(xiàn)。吞咽障礙是腦卒中后常見合并癥,且后果嚴(yán)重。有報道約6%的卒中患者在發(fā)病后1年內(nèi)死于吸入性肺炎[8],而誤吸的卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率是無誤吸患者的6.5倍[9]。這導(dǎo)致患者死亡率明顯增高,影響患者獨立生活自理的能力。由于卒中急性期吞咽困難患者?？勺杂?但仍有少數(shù)患者導(dǎo)致持久性殘疾或殘障,因而仍需要及時和有效的治療,為此我們選擇病程在25 d以上的患者,避免了急性期因自愈而對療效評價的影響。

針刺療法能疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血。已有研究表明[10-11],針刺風(fēng)池、翳明、供血等穴能加強局部腦微循環(huán),針刺風(fēng)池穴具有擴張椎-基底動脈的作用,增加腦的血流量,促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)。由于吞咽障礙是腦卒中所致,通過改善病變腦組織的缺氧供應(yīng),能從根本上改善吞咽障礙。針刺治嗆、吞咽、發(fā)音、外廉泉等咽喉諸肌群,直接刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng),使興奮傳入上運動神經(jīng)元,直接通過感覺纖維恢復(fù)這些腧穴所在神經(jīng)的運動神經(jīng)纖維功能,因而可以直接調(diào)整頦舌肌的伸曲、會厭及咽縮肌及環(huán)咽括約肌,建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能,從而恢復(fù)舌咽部的隨意運動[12-13]。同時,咽后壁點刺是局部刺激,也是為促使其咽反射的建立。在單純針刺的同時,本研究采用與電針結(jié)合,電針能提高超氧化物歧化酶的活性,使肌體有效地清除自由基,減輕腦組織的損害,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù),修復(fù)損傷腦組織,同時電針還具有電刺激的作用[14-15]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,康復(fù)訓(xùn)練越來越注重個體功能的改善及對康復(fù)療效的影響。通過基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練,可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性或抑制異常的反射,使與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能加強,可防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮,加強舌肌、咀嚼肌的按摩及運動,強化肌肉的協(xié)調(diào)性,提高吞咽反射的靈活性[16]。

[1] Barer DH. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemisphere storke[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989,52(2):236-241.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中醫(yī)實用內(nèi)科雜志,1997,17(5):312.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1994,17(3):64-66.

[4] 陳立典,陶靜.應(yīng)用針刺配合冰刺激治療急性腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(11):849.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南(2010)[J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(11):868-874.

[6] 張倩,王擁軍,崔韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復(fù),2004,8(7):1201-1203.

[7] 夏文廣.腦卒中后吞咽障礙的評價及康復(fù)治療[D].2011.

[8] Ding R, Logemann JA. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study[J]. Dysphagia, 2000,15(2):51-57.

[9] Perlman AL, Booth BM, Grayhack JP. Videofluoroscopic predictors of aspiration in patients with oropharyngeal dysphagia[J]. Dysphagia,1994,9(2):90-95.

[10] 高維濱,劉勇,倪金霞,等.項針治療假性延髓麻痹的臨床療效再評價[J].針灸臨床雜志,2006,22(9):8-10.

[11] Liu DD, Tong X, Kou JY,et al. Influence of acupuncture on remodeling of swallowing functions for patients with pseudobulbar palsy after cerebral infarction[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(1):44-48.

[12] 高維濱,高金立,王鵬,等.項針治療假性延髓麻痹的臨床研究[J].上海針灸雜志,2000,19(6):14-15.

[13] Wang SZ. Observations on the efficacy of combined acupuncture and medicine in treating 50 cases of pseudobulbar paralysis[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006, 4(3):150-152.

[14] 張盤德,姚紅,周惠嫦,等.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(11):989-993.

[15] 李子勇,劉志良,鄧聰.頸夾脊配合頭針對卒中后假性球麻痹吞咽障礙的影響[J].上海針灸雜志,2011,30(12):826-827.

[16] 張為民,鄭鵬,張為奇,等.針刺聯(lián)用康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙的規(guī)范化研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(11):659-661.