張艷玲 時(shí)秋英 秦 瑩

1）鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州 450008 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

我科2009-12—2012-02對應(yīng)用mFOLFOX方案治療的100例晚期胃癌患者采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，減少或避免了神經(jīng)毒性的發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者均為住院病例，按入院先后排序，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各50例。干預(yù)組男26例，女24例；年齡23～78歲，平均（56.10±8.40）歲；其中低分化腺癌22例，高分化腺癌12例，黏液腺癌16例。對照組男22例，女28例；年齡26～77歲，平均（55.10±6.10）歲；其中低分化腺癌20例，高分化腺癌18例，黏液腺癌12例，均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)。2組患者化療前均無外周感覺神經(jīng)疾病，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均在正常范圍，患者或委托人簽署化療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：第1天，奧沙利鉑85mg／m2，靜滴2h，亞葉酸鈣400mg／m2，靜滴2h；第1天后，5-氟尿嘧啶400mg／m2于亞葉酸鈣滴完后靜脈推注，5-氟尿嘧啶2 400mg／m2可控制調(diào)節(jié)閥持續(xù)輸入46h，Q14d，每2周按WHO制定的抗癌藥物毒性反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，干預(yù)組和對照組治療方案相同。

1.2.2 藥物配制和輸注：化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作注藥時(shí)應(yīng)勻速加入藥物，勿加入空氣。奧沙利鉑不可與堿性的藥物或遞質(zhì)、氯化合物一起使用，也不可用含鋁的靜脈注射器具，配置后注意避光保存并輸入。采用PICC或鎖骨下靜脈穿刺置管，禁止與其他藥物混合或與其他藥同時(shí)共用一條輸液通路，保障輸液安全。

1.2.3 應(yīng)用電腦輸液泵：輸注奧沙利鉑時(shí)要按照醫(yī)囑輸注2 h，應(yīng)用電腦輸液泵控制滴速，以減輕神經(jīng)毒性反應(yīng)。臨床證明靜脈輸注奧沙利鉑的時(shí)間與其所引發(fā)的神經(jīng)毒性時(shí)間呈反比，輸注時(shí)間越長，神經(jīng)毒性作用發(fā)生的概率就越低［1］。在電腦輸液泵使用過程中，應(yīng)定時(shí)巡視患者，觀察輸液速度，指導(dǎo)患者行進(jìn)食、下床、翻身等活動(dòng)時(shí)注意安全。

1.2.4 護(hù)理干預(yù)方法：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在以上基礎(chǔ)上應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.4.1 健康教育：化療前責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性反應(yīng)的常見癥狀，如手、足、口周感覺遲鈍、麻木、蟻行感等，出現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告以得到有效處理；告知患者用藥期間保暖的重要性，尤其在給藥的最初1～2h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)格避免任何冷刺激，包括喝冷飲和呼吸冷空氣，配合落實(shí)如戴手套、穿襪子等各項(xiàng)防寒措施。指導(dǎo)患者化療期間注意保暖，并禁止冷環(huán)境，避免冷刺激，不用冷水洗漱，甚至接觸冷的物品及床擋、輸液架等金屬物體；進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、富含多種維生素、清淡易消化食物，少食多餐。

1.2.4.2 神經(jīng)系統(tǒng)毒性的護(hù)理：對主訴肢端麻木較重、手拿物品時(shí)感覺遲鈍者可采取熱毛巾外敷，按摩局部減輕不適，加強(qiáng)生活護(hù)理，防止?fàn)C傷、跌倒等意外。注意巡視觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；對下肢感覺異常者要求家屬陪伴，攙扶行走，避免跌倒。觀察患者步態(tài)，記錄步態(tài)協(xié)調(diào)性；藥液外滲，不得冰敷，用利多卡因加地塞米松局部封閉。遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片0.5mg口服，3次／d，自應(yīng)用mFOLFOX方案第1天始，至化療結(jié)束后5d；自第1周期化療第1天開始，與化療同步進(jìn)行，益氣活血、溫筋通絡(luò)中藥煎劑浸泡，每周期浸泡7d，共進(jìn)行5個(gè)周期治療。中藥煎洗方：黃芪30 g，當(dāng)歸10g，桂枝6g，桃仁30g，紅花30g，艾葉15g，川穹15g，丹參30g，雞血藤30g，絡(luò)石藤3g，海風(fēng)藤30g，透骨草30g，將上藥煎湯取液500mL，放入一次性袋子，置入足浴桶中，水藥隔開水溫，保持在38℃，先浸泡手，后浸泡腳，2次／d，20min／次。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用奧沙利鉑Levi專用感覺神經(jīng)毒性標(biāo)準(zhǔn)評定。0級：無感覺異常；I級：遇冷引起感覺異?；蚋杏X遲鈍并在1周內(nèi)完全消退；Ⅱ級：感覺異?；蚋杏X遲鈍，3周內(nèi)可完全消退；Ⅲ級：感覺異常或感覺消退，3周內(nèi)不能完全消退；Ⅳ級：感覺異?；蚋杏X遲鈍，伴有功能障礙。I～Ⅳ級判為陽性發(fā)生率。從用藥當(dāng)天開始至全部周期結(jié)束，每天評估患者口周、肢端感覺及其他外周神經(jīng)反應(yīng)的程度。

1.4 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者外周神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，對照組78%，顯著高于干預(yù)組的60%（χ2＝16.74P＜0.02），Ⅳ級神經(jīng)毒性發(fā)生率對照組40%，干預(yù)組6%（χ2＝16.32P＜0.001）。見表1。

表1 2組結(jié)果比較

3 討論

神經(jīng)毒性反應(yīng)是奧沙利鉑最常見的劑量限制性毒性，其機(jī)制可能是由于奧沙利鉑和位于神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道的特殊相互作用而產(chǎn)生。分為急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性，急性神經(jīng)毒性可因冷刺激而激發(fā)，在低累積量時(shí)即可發(fā)生，發(fā)生率為85%～95%，多為末梢神經(jīng)感覺異?；蚋杏X障礙，偶見咽喉感覺異常，重者表現(xiàn)為呼吸和吞咽困難［2］。慢性神經(jīng)毒性與所給奧沙利鉑累積劑量密切相關(guān)，表現(xiàn)為初始肢體感覺障礙持續(xù)不退，本體感受及精細(xì)覺減退、書寫等精細(xì)動(dòng)作困難等［3］。隨著累積劑量的增加，嚴(yán)重時(shí)可影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，其劑量限制性周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)常使臨床有效的治療被迫中止。然而，目前由于奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性還沒有行之有效的預(yù)防方法和良好的治療途徑，因此護(hù)理干預(yù)是臨床有效地防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的綜合措施的重要組成部分。健康宣教、輸液管理、癥狀護(hù)理等多方面的護(hù)理措施，加強(qiáng)了患者對藥物、飲食等各方面相關(guān)知識的掌握，大大提高了患者治療期間的依從性，避免或減輕了藥物不良反應(yīng)，使患者身心處于接受治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)，保證了治療的順利進(jìn)行。

［1］李倩.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性和防治進(jìn)展［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（4）：430-433.

［2］馬飛，袁凡，徐宗，等.奧沙利鉑所致急性神經(jīng)毒性的臨床分析及其治療（附1例報(bào)告）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10（5）：533-534.

［3］金穎，馮素文.化療致周圍神經(jīng)毒性的研究現(xiàn)狀與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：995-997.