江西省遂川縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心，江西 遂川 343900

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級的子宮全切術(shù)患者80例，年齡30～50歲，體重50～65kg，所有患者隨機(jī)分為觀察、對照兩組各40例。本文研究前4周內(nèi)患者未使用單胺氧化酶及其它特殊性用藥，且排除暈動患者、對鹽酸昂司丹瓊過敏者、胃腸梗阻患者、肝腎不全患者、哺乳期及妊娠婦女。

1.2 治療方法 麻醉前開放靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉充分?jǐn)U容。全程心電監(jiān)護(hù)。于L3-4行腰-硬聯(lián)合穿刺，腰麻藥(10%葡萄糖1.0ml+0.5%布比卡因2ml)緩慢注入，向頭置硬膜外導(dǎo)管，瑞芬太尼輔助羅派卡因行硬膜外用藥達(dá)良好的麻醉平面。觀察組為麻醉穿刺前靜脈緩慢注射鹽酸昂丹司瓊4mg，術(shù)中如仍出現(xiàn)PONV，追加鹽酸昂丹司瓊4mg。對照組為非預(yù)注鹽酸昂丹司瓊組，術(shù)中如出現(xiàn)PONV，靜脈緩慢注射鹽酸昂丹司瓊4mg。兩組術(shù)中術(shù)后麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)，勻未出現(xiàn)麻醉和手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉開始0小時(shí)(0h)、1小時(shí)(1h)、2小時(shí)(2h)、6小時(shí)(6h)及術(shù)后12小時(shí)(12h)各時(shí)段PONV的變化情況。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 按如下方法進(jìn)行評分：0分為無PONV；1分為輕度PONV ；2分為中度；3分為重度PONV。術(shù)后記錄24小時(shí)生命體征、鎮(zhèn)痛效果及PONV情況。同時(shí)記錄其它不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間等差異均不明顯，具有可比性。各時(shí)間兩組患者的BP、SP和HR差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手術(shù)者勻未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

麻醉后0h、6h、12 h時(shí)段兩組PONV評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p>0.05，1h、2h時(shí)段Ⅰ組的PONV評分明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)患者PONV評分比較

3 討論

腰-硬聯(lián)合麻醉因起效快，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松等優(yōu)點(diǎn)，得已泛應(yīng)用，但因?yàn)槠渖窠?jīng)阻滯作用可致血流動力學(xué)紊亂，以及術(shù)中因牽拉反應(yīng)而至低血壓和惡心嘔吐(PONV)是最常見的不良反應(yīng)[1]，嚴(yán)重的PONV影響手術(shù)操作的同時(shí)更易出現(xiàn)代謝性酸中毒，若處理不當(dāng)可給患者造成危害。 PONV是子宮全切術(shù)中最常見的并發(fā)癥，因?yàn)檠榱己玫纳窠?jīng)阻滯和肌松導(dǎo)致血管廣泛舒張，于是往往出現(xiàn)不同程度的低血壓，引起PONV；盆腔手術(shù)牽拉反應(yīng)致迷走神經(jīng)反射、術(shù)中使用阿片類藥物和曲馬多都易引起PONV。因此有必要探索安全有效的防治PONV的方法。

防治PONV的常用藥有：①吩塞嗪類，如氯丙嗪抗嘔吐作用強(qiáng)大，但易引起低血壓、過度昏迷、心悸和心電圖改變，術(shù)中不宜使用。②丁酰苯類的氟哌利多具有良好的抗嘔吐作用，但錐體外系反應(yīng)較重且常見，又可能引起Q-T間期延長，受到美國“黑盒子”警告[2]。③苯甲酰胺類的甲氧氯普胺的抗嘔吐劑量大才有效，如此大劑量常易導(dǎo)致錐體外系癥狀和困倦，地塞米松起效時(shí)間長且止嘔吐效果弱[3]。于是探索一種最合適、最安全、最有效的抗嘔吐藥品和用藥方法成為必要。

本文旨在觀察預(yù)注鹽酸昂司丹瓊防治子宮全切術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中惡心嘔吐(PONV)的臨床效果。鹽酸昂司丹瓊是一種高選擇性止吐藥。低血壓和手術(shù)的刺激都可造成小腸釋放5-HT，經(jīng)由5-HT受體激活迷走神經(jīng)的傳入支，觸發(fā)嘔吐反射。鹽酸昂丹司瓊注射液能阻斷這一反射的觸發(fā)。迷走神經(jīng)傳入支的激動也可引起位于第四腦室底部Postrema區(qū)的5-HT釋放，從而經(jīng)過中樞機(jī)制而加強(qiáng)。鹽酸昂丹司瓊注射液對術(shù)中引起的惡心、嘔吐,系通過拮抗位于周圍和中樞神經(jīng)局部的神經(jīng)元的5-HT受體而發(fā)揮止吐作用。昂司丹瓊是一種強(qiáng)效、高選擇性的5-HT受體拮抗劑,有較強(qiáng)止吐作用[4]。由于本品的高選擇性作用，因而不具有其他止吐藥的副作用，如錐體外系反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜等。因昂司丹瓊藥物起效慢，靜脈注射起效時(shí)間在15分鐘以上，且術(shù)中的惡心嘔吐往往都是突發(fā)性的，基于這兩個(gè)重要原因預(yù)先注射昂司丹瓊成了必要。用于防治PONV的推薦劑量是4mg靜注，有研究發(fā)現(xiàn)1mg亦有預(yù)防作用，但不推薦使用多次解救劑量，如無效應(yīng)用另一類藥物。其副作用是用藥后可能有輕微頭痛，短暫無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高和便秘，如大劑量也有可能引起Q-T間期延長，并導(dǎo)致致命性心律失常。

總之，沒有一種藥物或技術(shù)對所有患者有100℅的顯著效果，尤其是對于因手術(shù)而麻醉中的患者，但作為醫(yī)生務(wù)必把合并癥和不良反應(yīng)降至最低，通過臨床觀察權(quán)衡利弊。因鹽酸昂司丹瓊選擇性高、用藥劑量小、副作用小的特性，鹽酸昂司丹瓊靜脈緩慢預(yù)注用于防治子宮全切術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中引起的PONV具有確切療效和安全性，更能使麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利。

[1]曾因明.麻醉科手冊.[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社:460.

[2]吳延，岳云.反方觀點(diǎn)：黑盒子警告應(yīng)保留(但需要澄清).麻醉與鎮(zhèn)痛雜志[J].2009,5(3):4.

[3 ]徐國海，朱小紅.地塞米松減輕曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛引起惡心嘔吐的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志[J],2003，19：3101-326.

[4]羅新明，羅愛倫，田玉科,等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見. 臨床麻醉學(xué)雜志[J],2012,28(44):413.