倪靈凡

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用, 一方面有效地治療了臨床上的各種感染性疾病；另一方面,隨著抗生素的大量使用，細(xì)菌本身容易發(fā)生耐藥。目前，耐藥問題已成為全世界共同面臨的重大挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌是臨床上常見的革蘭氏陰性桿菌,是多種感染疾病的致病菌。隨著β內(nèi)酰胺類抗生素,特別是頭孢菌素的廣泛應(yīng)用,臨床上產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶( ESBL)肺炎克雷伯菌的分離率越來越多,而且這種耐藥基因可以通過細(xì)菌質(zhì)粒的重組在細(xì)菌間相互傳播，容易引起耐藥菌的爆發(fā)和流行[1-2]，給臨床上感染疾病的控制帶來嚴(yán)重的困難。因此，收集149株肺炎克雷伯桿菌，對(duì)其進(jìn)行ESBL酶的檢測(cè)及其耐藥性分析，以期能為臨床抗感染用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)菌株收集我院2010年9月～2011年12月的肺炎克雷伯菌共149株(去除同一病人相同部位分離的菌株),菌株的鑒定使用生物梅里埃公司的VITEK鑒定系統(tǒng)，陽性對(duì)照菌株為肺炎克雷伯菌700603，藥物敏感試驗(yàn)質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2抗菌藥物紙片其中亞胺培南( IMP)、頭孢噻肟(CFX)、頭孢曲松(CRO)、頭孢呲肟(FED)、氨曲南(ATM)、頭孢西丁(FOX)、頭孢他啶(CAZ)、氨芐西林/舒巴坦(AMS)、頭孢哌酮/舒巴坦(CFS)、阿莫西林/克拉維酸(AMC)、阿米卡星(AMK)、環(huán)丙沙星(CIP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP) 等抗菌藥物紙片購自法國生物梅里埃公司。頭孢他啶30 mg+克拉維酸10 mg/片(CAZ/CLAV)、頭孢噻肟30 mg+ 克拉維酸10 mg/片(CTX/CLAV)購自中國生物制品檢定所。

1.3實(shí)驗(yàn)方法藥敏試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)2010版(CLSI2010)操作規(guī)程進(jìn)行操作及結(jié)果判斷[3]。①ESBLs檢測(cè)：按CLSI2010版推薦的方法初步篩選后, 再用頭孢他啶30 mg、頭孢他啶30 mg+克拉維酸10 mg/片及頭孢噻肟30 mg、頭孢噻肟30 mg+克拉維酸10 mg/片紙片進(jìn)行雙紙片法確認(rèn)。將培養(yǎng)基置于35℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～20 h，含克拉維酸與未含克拉維酸的抗菌藥物紙片的抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm即為產(chǎn)ESBL菌株。②藥敏試驗(yàn)：采用K-B紙片擴(kuò)散法參照CLSI2010進(jìn)行藥敏試驗(yàn)3，藥敏試驗(yàn)及ESBLs檢測(cè)兩項(xiàng)試驗(yàn)均使用同批試劑，分別在同一時(shí)間完成。

2 結(jié)果

本組試驗(yàn)鑒定出產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌64株, 總陽性率為43.0%, 其對(duì)常用藥物的耐藥率結(jié)果見表1。

表1 64株肺炎克雷伯菌對(duì)常用藥物的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起呼吸道、ICU及泌尿生殖道感染的常見致病菌之一, 然而，隨著第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用, 這類細(xì)菌感染的耐藥問題越來越得到廣泛的關(guān)注。近年來, 各地不斷分離的ESBL是導(dǎo)致該細(xì)菌對(duì)對(duì)頭孢菌素、青霉素類耐藥的一個(gè)重要原因。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示:ESBL大多數(shù)由TEM-1、TEM-2 及SHV-1發(fā)生突變的衍生物, 由質(zhì)粒介導(dǎo), 能夠使氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素失活[4]。主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生, 以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見, 產(chǎn)ESBL菌株不僅對(duì)第3代頭孢菌素和氨曲南耐藥, 而且對(duì)氨基苷類、喹諾酮類和磺胺類呈現(xiàn)交叉耐藥, 但對(duì)碳青酶烯類和頭霉素類敏感。另外，ESBL可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌中擴(kuò)散，可導(dǎo)致該種耐藥菌的爆發(fā)和流行。

本組試驗(yàn)臨床分離本研究共收集分離的肺炎克雷伯菌149株，共分離出產(chǎn)ESBL菌株63株，占所有菌株的43.0%，與國內(nèi)大多數(shù)結(jié)果相近。藥敏結(jié)果顯示：產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯均對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松的耐藥率分別為92.2%、64.6%、80.0%，具有較高的耐藥率；對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南高度敏感，可能是由于其β-內(nèi)酰胺環(huán)較小，極易進(jìn)入細(xì)菌的微孔蛋白通道, 以及特異的反式結(jié)構(gòu), 使其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定作用[5]。從而顯示出強(qiáng)大的抗菌活性, 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦對(duì)產(chǎn)ESBLs株亦顯示了較強(qiáng)的抗菌活性, 可能是由于與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合協(xié)同作用，使其具有較強(qiáng)的殺菌作用。另外，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星分別具有29.7%、48.4%的耐藥率，可能是該種細(xì)菌除產(chǎn)ESBL外，還可能產(chǎn)其他耐藥酶。

肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要病原菌之一, 產(chǎn)ESBL的高分離率及其對(duì)藥物的不同程度耐藥使得在抗感染用藥中可選擇的抗菌藥物較為有限。因此, 臨床用藥應(yīng)依據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選藥, 從而有效控制產(chǎn)ESBL菌株的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊濱, 孔祥圣.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌qnrB基因的檢測(cè)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(24):3945-3946.

[2]葉惠芬, 劉平, 陳惠玲, 等.廣州地區(qū)肺炎克雷伯菌分布和耐藥性調(diào)查[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(7):833-835.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing.M100-S20.

[4]許錦民,蘇丹虹.大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1998,21(6):373-374.

[5]孫景勇,倪語星.住院病人中分離的革蘭陰性桿菌的分布與耐藥特征[J].中國抗感染化療雜志,2002,2(3):170-172.