劉 濤 LIU Tao

楊存保1 YANG Cunbao

李景雷2 LI Jinglei

2. 廣東省人民醫(yī)院放射科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510080

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor, GST）和原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma, PGL）是胃部常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。GST屬于間葉源性腫瘤，獨(dú)立起源于胃壁、具有非定向分化特征[1]；而PGL是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織[2]。GST與PGL的組織起源、病理改變、治療方式、預(yù)后均不相同；術(shù)前明確診斷對(duì)于患者治療方案的選擇及預(yù)后有重要意義。隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，CT已經(jīng)成為胃部腫瘤術(shù)前診斷及分期必不可少的檢查手段之一，對(duì)GST和PGL的診斷及鑒別診斷具有極高的價(jià)值[3,4]。本研究對(duì)比分析GST與PGL的CT影像表現(xiàn)，以提高對(duì)兩者的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009-12～2012-06廣東省人民醫(yī)院和深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的26例GST患者和21例PGL患者，GST患者中男14例，女12例；年齡25～82歲，平均（57±16）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹部不適16例，惡心、嘔吐嘔血、反酸、噯氣3例，納差、消瘦、黑便7例，上腹部包塊4例。PGL患者中，男15例，女6例；年齡27～76歲，平均（58±12）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹部不適10例，惡心、嘔吐、反酸、噯氣7例，納差、消瘦、黑便4例，上腹部包塊2例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層或8層螺旋CT機(jī)（廣東省人民醫(yī)院）或Siemens Somatom 4層螺旋CT機(jī)（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院）行上腹部（自膈頂至腎門水平）或全腹（自膈頂至髖臼水平）CT平掃和三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓125 kV，管電流100～500 mA（噪聲指數(shù)為8，電流自動(dòng)調(diào)節(jié)），重組層厚及間隔1.25 mm，準(zhǔn)直器寬 4×0.625 mm、8×0.625 mm 或 64×0.625 mm，視野33 cm。用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘帕醇注射液（300 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司）90 ml，生理鹽水30 ml，流速3.5 ml/s，分別于注射對(duì)比劑后25 s、70 s、180 s行肝動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。檢查前患者常規(guī)禁食12 h，掃描前 30 min 飲水 500～800 ml。

1.3 圖像分析 圖像傳至GE ADW 4.3工作站或Somatom螺旋CT配備軟件進(jìn)行分析，觀察病變部位、數(shù)目、范圍、與鄰近胃壁的關(guān)系、密度、強(qiáng)化特征、黏膜及漿膜情況、胃周淋巴結(jié)及是否伴有肝臟、脾臟受侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，GST與PGL發(fā)病部位比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組CT值比較采用成組t檢驗(yàn)，胃周淋巴結(jié)腫大情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及數(shù)目 本組26例GST及21例PGL均為單發(fā)；GST全部病變局限，僅累及1個(gè)部位，位于胃底和胃體部（圖1、2）；PGL病變范圍廣，胃體和胃竇部多見(jiàn)，累及2個(gè)或3個(gè)部位19例（圖3）；GST與PGL發(fā)病部位間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.090,P＜0.05），見(jiàn)表 1。

圖1 患者女，58歲，胃間質(zhì)瘤。A.平掃示胃體部后壁稍低密度軟組織腫塊（星號(hào)）、向腔外生長(zhǎng)，大小約44 mm×51 mm；B.動(dòng)脈期示腫塊不均勻明顯強(qiáng)化，并見(jiàn)粗大的腫瘤血管（箭），黏膜線連續(xù)完整（箭頭）；C.門靜脈期示腫塊明顯強(qiáng)化（星號(hào)），與正常胃壁界限清（箭）；D.延遲期示腫塊明顯延遲強(qiáng)化（星號(hào)），漿膜層光滑（箭），胃周無(wú)腫大淋巴結(jié)

表1 GST與PGL發(fā)病部位比較

2.2 病變形態(tài)、大小及與鄰近胃壁的關(guān)系 6例GST患者均為胃壁局限性腫塊，11例呈圓形或類圓形，11例呈橢圓形，4例呈不規(guī)則形；病變突入胃腔內(nèi)11例（圖2），向胃腔外生長(zhǎng)10例（圖1），同時(shí)向胃腔內(nèi)外生長(zhǎng)5例；病灶大小約16～141 mm，其中小病灶呈圓形、類圓形或橢圓形，大病灶多為不規(guī)則形；病變與鄰近胃壁界限清。21例PGL患者均為胃壁不同程度的彌漫性匍匐樣增厚（圖3），最厚處胃壁厚約8～62 mm；病變最大層面相當(dāng)于同層胃壁的20%～100%，平均（48±17）%；其中彌漫胃壁增厚（胃壁全周的50%以上受侵）10例（47.6%），節(jié)段性胃壁增厚（胃壁受侵范圍為胃壁全周的25%～50%）9例（42.9%），局限性胃壁增厚（胃壁受侵范圍小于胃壁全周的25%）2例（9.5%）；病變與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)。

圖2 患者男，39歲，胃間質(zhì)瘤。A.平掃示胃底部向胃腔內(nèi)突入大小約45 mm×35 mm稍低密度軟組織腫塊，見(jiàn)潰瘍形成（箭）；B.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期矢狀位重組示不均勻強(qiáng)化，并見(jiàn)粗大的腫瘤血管（箭），與鄰近胃壁界限清晰

2.3 CT平掃密度 CT平掃示26例GST病灶為均勻等或稍低密度，或不均勻等低混雜密度，其中伴壞死4例，伴斑點(diǎn)狀、條片狀鈣化5例；實(shí)性部分CT值為16～ 50 Hu，平均（32±11）Hu。PGL病變均呈均勻等密度（圖3A），CT值為43～65 Hu，平均（52±9）Hu。兩組平掃CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.37, P＜0.05）。

圖3 患者男，52歲，彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤。A.平掃示胃底、胃體、胃竇部胃壁廣泛的、不同程度的增厚，呈均勻等密度（星號(hào)）；B.動(dòng)脈期示增厚胃壁輕度均勻強(qiáng)化（星號(hào)），黏膜線連續(xù)（箭）；C.門靜脈期示增厚胃壁中度均勻強(qiáng)化（星號(hào)），胃周無(wú)腫大淋巴結(jié)；D.延遲期示增厚胃壁中度均勻強(qiáng)化（星號(hào)），黏膜線連續(xù)（箭），漿膜層尚光滑（箭頭）；E.冠狀位重組示胃底、胃體、胃竇部胃壁廣泛的不同程度的增厚（箭）；F.病理鏡下示彌漫成片排列的腫瘤細(xì)胞（箭），瘤細(xì)胞核呈卵圓形或略不規(guī)整，可見(jiàn)核分裂（HE, ×400）

2.4 病變強(qiáng)化特征 26例GST中，動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期病灶均呈均勻強(qiáng)化16例，不均勻明顯強(qiáng)化10例，其中動(dòng)脈期見(jiàn)粗大的腫瘤血管7例；動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期大部分或全部實(shí)性病變呈延遲強(qiáng)化（圖1B～D），動(dòng)脈期平均CT值約為（69±23）Hu，門靜脈期平均CT值約為（88±32）Hu，延遲期平均CT值約為（93±27）Hu。21例PGL病灶動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期均呈輕度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度類似于周圍肌肉組織[CT值為（62±15）Hu]（圖3B～D）。GST與PGL門靜脈期病變CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.35, P＜0.05）。

2.5 胃黏膜層及漿膜層情況 GST病變處胃黏膜層完整15例（圖1B），黏膜中斷、潰瘍形成11例（圖2）；26例病變處漿膜層光滑清晰。PGL病變處胃黏膜層完整連續(xù)12例（圖3B），黏膜破壞9例；病變處漿膜層模糊2例，漿膜層光滑清晰19例。

2.6 胃周淋巴結(jié)及其他器官侵犯 26例GST患者均未見(jiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，PGL患者中6例（28.6%）見(jiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.14, P＜0.05）。本組GST及PGL患者中無(wú)一例發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移或侵犯。

3 討論

3.1 概述 GST與PGL的起源、治療方案及預(yù)后完全不同。GST是發(fā)生在胃的間葉源性腫瘤，其特征是CD117免疫表型陽(yáng)性[5]，Bümming等[6]認(rèn)為起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞-Cajal細(xì)胞；GST的良惡性程度是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，早期以外科完整切除為主、輔助以放化療，預(yù)后較好。PGL是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織的腫瘤，惡性程度較高，多采用化療和放療，僅少數(shù)局限性病變采取手術(shù)治療[7]。因此，GST和PGL的準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷對(duì)于治療方案的選擇及預(yù)后具有重要的臨床意義。

3.2 CT表現(xiàn)及鑒別診斷 隨著多層螺旋CT空間分辨率和密度分辨力的不斷提高，可以清楚地顯示胃壁的厚度、黏膜下及胃腔內(nèi)外情況，直接顯示胃壁各層的厚度、病變范圍、胃周淋巴結(jié)和肝臟等其他臟器的情況，CT已經(jīng)成為胃部腫瘤的常規(guī)檢查方法之一。GST及PGL均為胃非上皮來(lái)源，常規(guī)胃氣鋇造影及胃鏡檢查診斷有一定的困難，尤其是早期病變，而CT可以克服胃氣鋇造影及胃鏡檢查只能觀察胃腔內(nèi)病變而不能觀察胃外情況的局限性，對(duì)GST及PGL的診斷及鑒別診斷具有獨(dú)特的優(yōu)越性，并且可以指導(dǎo)胃鏡深部活檢而做出正確診斷[8]。

GST及PGL的CT征象及鑒別診斷主要為：①病變部位及范圍：GST以胃體、胃底多見(jiàn)[9]，胃竇極少見(jiàn)，且?guī)缀跞繛閱伟l(fā)局限性病變，本組病例全部局限性地位于胃底及胃體；而PGL以累及胃體、胃竇多見(jiàn)[10]，病變范圍廣，多數(shù)侵犯2個(gè)或2個(gè)以上部位[3]，本組病例大部分累及胃體和胃竇，且19例（90.5%）同時(shí)累及多個(gè)部位。此特點(diǎn)有助于鑒別GST及PGL；而胃癌常發(fā)生于胃竇部，較少發(fā)生于胃體及胃底[11]。②病變形態(tài)及與鄰近胃壁的關(guān)系：GST的典型影像表現(xiàn)是邊界清楚的圓形或分葉狀腫塊，與胃壁關(guān)系密切，相鄰的胃腸壁無(wú)明顯增厚、與鄰近胃壁界限清[9]。PGL表現(xiàn)為胃壁不同程度的匍匐樣增厚，與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)[3]。此特點(diǎn)亦有助于GST與PGL的鑒別。另外，CT多平面重組有助于觀察GST病變的形態(tài)、解剖位置及范圍，可以顯示腫塊向腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外生長(zhǎng)[12,13]，而PGL沿胃壁生長(zhǎng)，亦可作為鑒別點(diǎn)。③密度及強(qiáng)化特征：GST病灶多為均勻稍低密度，或不均勻等低混雜密度，可伴壞死、鈣化；而PGL病變絕大多數(shù)為均勻等密度，少見(jiàn)壞死、囊變及鈣化，且PGL平掃密度明顯高于GST實(shí)性密度，此點(diǎn)亦有助于兩者的鑒別。GST多數(shù)病變呈明顯均勻或不均勻延遲強(qiáng)化，可見(jiàn)粗大的腫瘤血管；而PGL幾乎均呈輕度均勻延遲強(qiáng)化，亦不同于GST，可以作為一個(gè)鑒別點(diǎn)。④胃黏膜層情況：GST及PGL均為黏膜下病變，相應(yīng)病變處胃黏膜層可完整、尤其早期病變者[14]，晚期病變者胃黏膜層可中斷、甚至潰瘍形成；本組病例中GST病變處胃黏膜層完整15例，PGL病變處胃黏膜層完整連續(xù)12例。此點(diǎn)對(duì)于GST與PGL的鑒別幫助不大；胃癌起源于胃黏膜，病變處胃黏膜層中斷、潰瘍形成，有助于鑒別診斷。⑤胃漿膜情況及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：GST極少發(fā)生胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且病變處胃漿膜層清晰；而部分PGL可有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)病例病變處漿膜層模糊[14]，此特點(diǎn)有助于GST與PGL、胃癌的鑒別，但對(duì)PGL與胃癌的鑒別診斷幫助不大。

總之，GST與PGL的CT表現(xiàn)均有一定的特征性。GST病變局限、呈不均勻低密度并不均勻明顯強(qiáng)化；PGL病變相對(duì)彌漫、呈均勻等密度并輕度均勻強(qiáng)化，有助于兩者的診斷及鑒別診斷，同時(shí)可以指導(dǎo)臨床選擇治療方法及判斷預(yù)后。

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