姜天嬌 JIANG Tianjiao

鄭 莉2 ZHENG Li

段崇鋒1 DUAN Chongfeng

李 偉1 LI Wei

楊 青1 YANG Qing

2. 河南省鹿邑縣試量鎮(zhèn)醫(yī)院 河南鹿邑455200

腎細(xì)胞癌又稱腎癌，起源于腎小管或集合管上皮，是最常見的腎臟腫瘤，約占全部腎臟腫瘤的85%～90%[1]。乳頭狀腎細(xì)胞癌是其中一個亞型，約占所有腎細(xì)胞癌的15%～20%[1]，其發(fā)病率居全部腎細(xì)胞癌的第2位，僅次于腎透明細(xì)胞癌。腎癌的不同亞型決定了不同的治療方式和預(yù)后，若能對腎癌的不同亞型做出診斷，將有助于治療方式的選擇及預(yù)后的評估。乳頭狀腎細(xì)胞癌較腎透明細(xì)胞癌惡性程度低，5年生存率較高，治療前的正確診斷有一定的價值。本研究回顧性分析23例乳頭狀腎細(xì)胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn)，并以同期96例腎透明細(xì)胞癌作為對照，探討多層螺旋CT掃描診斷乳頭狀腎細(xì)胞癌的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011-01～2013-01青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的23例乳頭狀腎細(xì)胞癌患者，其中男16例，女7例；年齡30～75歲，平均（41.0±2.3）歲；臨床表現(xiàn)：8例腰痛，3例無痛性血尿，1例下腹不適，1例腹部腫塊，4例體格檢查發(fā)現(xiàn)。96例腎透明細(xì)胞癌患者中，男55例，女41例；年齡30～78歲，平均（46.0±3.5）歲；臨床表現(xiàn)：56例腰痛，29例無痛性血尿，22例下腹部不適，15例腹部腫塊，12例尿頻，6例體格檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行CT平掃和三期（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和延遲期）動態(tài)增強(qiáng)掃描。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16層螺旋CT機(jī)和Siemens 64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～195 mA，掃描層厚5.0 mm，重建層厚2.5 mm，螺距1.25。平掃后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇80～100 ml，注射速度3～4 ml/s，掃描范圍包括全腎。分別于30 s、60 s、2 min采集皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期圖像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法對119例腎癌圖像進(jìn)行分析，評價腫瘤有無囊變、腫瘤平掃及三期增強(qiáng)CT值、強(qiáng)化方式（均勻強(qiáng)化、周邊強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化）及腫瘤擴(kuò)散情況（腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯）。測量腫瘤平掃及三期強(qiáng)化CT值時，選擇3個等大的感興趣區(qū)進(jìn)行測量，取平均值，并盡量避開腫瘤囊變壞死區(qū)及鈣化區(qū)。均勻強(qiáng)化指腫瘤實(shí)性成分大于囊變部分或腫瘤未發(fā)生囊變壞死，實(shí)性部分均勻強(qiáng)化；周邊強(qiáng)化指腫瘤幾乎完全發(fā)生囊變，只有腫瘤周邊或分隔強(qiáng)化；介于均勻強(qiáng)化與周邊強(qiáng)化之間者為不均勻強(qiáng)化。腫瘤腎周侵犯指腎周脂肪間隙或軟組織內(nèi)出現(xiàn)索條狀、結(jié)節(jié)狀高密度影；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)短徑超過1 cm；腎靜脈侵犯指腎靜脈內(nèi)有癌栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌CT值比較采用成組t檢驗，腫瘤內(nèi)囊變發(fā)生率、強(qiáng)化方式及腫瘤擴(kuò)散情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 囊變 乳頭狀腎細(xì)胞癌中有5例發(fā)生囊變（5/23,21.7%），腎透明細(xì)胞癌中有52例發(fā)生囊變（52/96,54.2%），兩者囊變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.54, P＜0.01），腎透明細(xì)胞癌更易出現(xiàn)囊變。

2.2 平掃及增強(qiáng)掃描CT值 乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.99,P＞0.05）；皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期強(qiáng)化CT值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.70、8.08、5.92, P＜0.01）；乳頭狀腎細(xì)胞癌強(qiáng)化程度明顯低于腎透明細(xì)胞癌。見表1。

表1 乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌平掃及三期強(qiáng)化CT值比較（Hu）

2.3 強(qiáng)化方式 乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.40, P＜0.01）。乳頭狀腎細(xì)胞癌14例表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，且平掃與皮質(zhì)期CT值、三期強(qiáng)化（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期）間CT值無顯著差異（圖1～3）；腎透明細(xì)胞癌66例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，且平掃與皮質(zhì)期、髓質(zhì)期CT值有顯著差異，三期強(qiáng)化間CT值差異較乳頭狀腎細(xì)胞癌明顯（圖4）。見表2。

表2 乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化方式比較[n(%)]

2.4 腫瘤擴(kuò)散情況 5例（21.7%）乳頭狀腎細(xì)胞癌和28例（29.2%）腎透明細(xì)胞癌有腎周侵犯（圖2、3），5例（21.7%）乳頭狀腎細(xì)胞癌與24例（25.0%）腎透明細(xì)胞癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2、3），2例（8.7%）乳頭狀腎細(xì)胞癌及4例（4.2%）腎透明細(xì)胞癌有腎靜脈侵犯（圖3）。兩者在腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.51、0.11、0.03,P＞0.05）。

3 討論

圖1 患者男，59歲，乳頭狀腎細(xì)胞癌。A. CT平掃呈等密度腫塊，密度均勻（箭），CT值為38 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為43、51、56 Hu，均勻強(qiáng)化，無囊變、壞死（箭頭）；E.病理鏡下見單層腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列（箭）呈乳頭狀，胞質(zhì)少，淡染，呈嗜堿性（HE, ×100）

圖2 患者女，56歲，乳頭狀腎細(xì)胞癌。A. CT平掃示腫瘤實(shí)性成分CT值為31 Hu，可見鈣化灶（箭）；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為42、43、54 Hu，病變有未強(qiáng)化囊變壞死區(qū)（箭頭），腫瘤向腎周侵犯，腹膜后可見多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（星號）；E. 病理鏡下見腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列（箭），胞質(zhì)嗜酸性-透亮（HE, ×100）

圖3 患者男，48歲，乳頭狀腎細(xì)胞癌。A.平掃CT值為34 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為38、42、48 Hu，腫瘤呈浸潤性生長，邊界不清（箭頭），腎靜脈內(nèi)可見瘤栓（箭），腹膜后可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（星號）；E.病理鏡下見腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列（箭），乳頭軸心內(nèi)見泡沫細(xì)胞聚集（HE, ×100）

圖4 患者男，45歲，腎透明細(xì)胞癌。A.平掃CT值為28 Hu；B～D.皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期CT值分別為185、121、83 Hu，腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化（箭頭）；E.病理鏡下見腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀排列（箭），胞質(zhì)透亮，間質(zhì)出血明顯（HE, ×100）

2004年WHO對腎細(xì)胞癌進(jìn)行新的分類，將腎細(xì)胞癌分為11個亞型，各亞型與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方式的選擇及預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。這些腎細(xì)胞癌亞型中，乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)病率居第2位，僅次于腎透明細(xì)胞癌。乳頭狀腎細(xì)胞癌起源于近曲小管或遠(yuǎn)曲小管，腫瘤內(nèi)常可見出血、壞死、囊變和纖維假包膜，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈多種染色，腫瘤大部分成分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭內(nèi)可見纖維血管組織，乳頭中心有泡沫巨噬細(xì)胞、含鐵血黃素及壞死。乳頭狀腎細(xì)胞癌細(xì)胞核分級較低，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)80%～90%[1]。治療前若能明確腎癌亞型，將有助于治療方式的選擇及預(yù)后的評估。因此，乳頭狀腎細(xì)胞癌的術(shù)前診斷尤為重要。

目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為腫瘤的強(qiáng)化程度是鑒別腎癌不同亞型的有效指標(biāo)[1,5-9]。戴景蕊等[5]研究認(rèn)為乳頭狀腎細(xì)胞癌呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，皮質(zhì)期及髓質(zhì)期的強(qiáng)化落差明顯小于腎透明細(xì)胞癌，小于腎嫌色細(xì)胞癌，以落差小于0為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，對于診斷乳頭狀腎細(xì)胞癌的敏感度及特異度分別為63.0%、91.8%。Kim等[6]報道在皮質(zhì)期以84 Hu為參考值區(qū)別腎透明細(xì)胞癌和其他亞型腎癌的敏感度及特異度分別為74%、100%，在延遲期以44 Hu為參考值時敏感度及特異度分別為84%、91%。本研究中，乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌三期強(qiáng)化CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），乳頭狀腎細(xì)胞癌三期強(qiáng)化CT值均低于腎透明細(xì)胞癌，與文獻(xiàn)[1,5-9]報道一致。兩組病例平掃CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但三期強(qiáng)化CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而且兩組皮質(zhì)期CT值較平掃CT值增加相差較大，乳頭狀腎細(xì)胞癌為13.1 Hu，腎透明細(xì)胞癌為80 Hu，表明乳頭狀腎細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，腎透明細(xì)胞癌為明顯強(qiáng)化。本研究還發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細(xì)胞癌三期增強(qiáng)掃描略呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期強(qiáng)化最為顯著，強(qiáng)化程度常超過正常腎實(shí)質(zhì)，而髓質(zhì)期及延遲期雖然仍呈明顯強(qiáng)化，但較皮質(zhì)期強(qiáng)化程度下降，特別是延遲期CT值明顯下降，呈“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[1,5-8]報道一致。乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化特點(diǎn)的不同有其病理基礎(chǔ)。乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列，乳頭內(nèi)可見纖維血管軸，其內(nèi)的血管纖細(xì)、稀少；而腎透明細(xì)胞癌為富血管腫瘤，其內(nèi)可見粗大的血管。腫瘤內(nèi)血管的多少決定了兩者的強(qiáng)化特點(diǎn)不同，乳頭狀腎細(xì)胞癌略呈輕度延遲強(qiáng)化、三期強(qiáng)化區(qū)別不大，腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期強(qiáng)化最明顯，呈“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化。

本研究還發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式及囊變率也有鑒別診斷價值。乳頭狀腎細(xì)胞癌較少發(fā)生囊變，主要為均勻輕度強(qiáng)化；而腎透明細(xì)胞癌囊變率較高，主要為不均勻明顯強(qiáng)化。腫瘤密度是否均勻反映了腫瘤的生長情況及惡性程度。通常，惡性程度較低的腫瘤其內(nèi)的血管生成多能與腫瘤的生長相一致，因此密度多較均勻，較少發(fā)生囊變、壞死；而惡性程度高的腫瘤由于腫瘤生長旺盛，其內(nèi)的血管生成往往不能滿足腫瘤的生長，因此密度多不均勻，容易發(fā)生囊變、壞死。乳頭狀腎細(xì)胞癌惡性程度低于腎透明細(xì)胞癌，因此囊變較少，密度均勻，多表現(xiàn)為均勻輕度強(qiáng)化。

盡管乳頭狀腎細(xì)胞癌的惡性程度較腎透明細(xì)胞癌小，但本組病例中兩者在腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，部分乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)生明顯的囊變，強(qiáng)化不均勻并出現(xiàn)明顯的腫瘤擴(kuò)散，包括腎周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈侵犯，這部分病例出現(xiàn)了較明顯的惡性征象，此部分病變有無特定的病理學(xué)改變尚需進(jìn)一步研究。對于發(fā)生明顯囊變、強(qiáng)化不均勻及腫瘤擴(kuò)散的乳頭狀腎細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌鑒別則主要依靠強(qiáng)化程度，乳頭狀腎細(xì)胞癌雖然生物學(xué)行為與腎透明細(xì)胞癌相似，但強(qiáng)化程度明顯低于腎透明細(xì)胞癌，有助于兩者的鑒別。

乳頭狀腎細(xì)胞癌除與腎透明細(xì)胞癌相鑒別外，還需與其他腎臟乏血供腫瘤相鑒別：①腎嫌色細(xì)胞癌：屬于中等血供腎癌亞型，腫瘤內(nèi)囊變、壞死少見，密度多較均勻，呈中度均勻強(qiáng)化。腎嫌色細(xì)胞癌的很多特點(diǎn)與乳頭狀腎細(xì)胞癌相似，兩者有時鑒別困難，但部分腎嫌色細(xì)胞癌可以出現(xiàn)中央放射狀瘢痕及更高的鈣化率是兩者的鑒別點(diǎn)之一。②腎血管平滑肌脂肪瘤：當(dāng)病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪密度時鑒別較容易，部分乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤病變較小時強(qiáng)化均勻，與乳頭狀腎細(xì)胞癌鑒別困難，但前者一般強(qiáng)化程度偏高。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)利用CT增強(qiáng)柱狀圖可以鑒別肉眼難以分辨的少量脂肪組織，藉此可以與乳頭狀腎細(xì)胞癌相鑒別。③腎嗜酸細(xì)胞腺瘤：是腎臟少見腫瘤，密度多較均勻，其內(nèi)的中央瘢痕及內(nèi)部輪輻狀強(qiáng)化可以與乳頭狀腎細(xì)胞癌相鑒別。

總之，乳頭狀腎細(xì)胞癌常表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻，且少有囊變、壞死；也有部分乳頭狀腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻、腫瘤發(fā)生明顯囊變及腎周侵犯，不論腫瘤強(qiáng)化是否均勻、有無囊變，其實(shí)性部分強(qiáng)化程度均較低，表現(xiàn)為平掃與皮質(zhì)期CT值差別不大，三期強(qiáng)化之間CT值差別不大，略有延遲強(qiáng)化，有助于術(shù)前診斷。但本組乳頭狀腎細(xì)胞癌樣本量較少，有待進(jìn)一步積累病例深入分析。

[1] Sheir KZ, El-Azab M, Mosbah A, et al. Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized tomography. J Urol, 2005, 174(2): 451-455.

[2] 王鑫坤, 葉慧義, 王海屹, 等. 擴(kuò)散加權(quán)成像對非透明細(xì)胞腎癌亞型的鑒別診斷價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013,21(5): 377-379.

[3] Silverman SG, Mortele KJ, Tuncali K, et al. Hyperattenuating renal masses: etiologies, pathogenesis, and imaging evaluation.Radiographics, 2007, 27(4): 1131-1143.

[4] Roy-Choudhury SH, Cast JE, Cooksey G, et al. Early experience with percutaneous radiofrequency ablation of small solid renal masses. Am J Roentgenol, 2003, 180(4): 1055-1061.

[5] 戴景蕊, 張連宇, 張瑾, 等. 螺旋CT雙期掃描對不同腎癌亞型的診斷價值. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(31): 2177-2181.

[6] Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, et al. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. Am J Roentgenol,2002, 178(6): 1499-1506.

[7] 吳曉華, 賀文, 馬大慶, 等. 乳頭狀腎細(xì)胞癌的螺旋CT診斷及鑒別診斷. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25(6): 1063-1065.

[8] 于洪偉, 牛云, 馬恩森. 腎癌不同亞型CT表現(xiàn)的對照研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(7): 1168-1171.

[9] Kim JY, Kim JK, Kim N, et al. CT histogram analysis:differentiation of angiomyolipoma without visible fat from renal cell carcinoma at CT imaging. Radiology, 2008, 246(2):472-479.