馬軼飛 宋秀娥

濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東濟(jì)南 250012

具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)），出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時(shí)，稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥[1]，該病的發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal incisional endometriosis,AIEM)，是一種特殊類(lèi)型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位，主要見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。子宮內(nèi)膜在腹壁切口部位生長(zhǎng)，生長(zhǎng)的內(nèi)膜在功能上隨月經(jīng)周期雌激素水平而有明顯變化，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床現(xiàn)象[2]。為了探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因、診療方法和預(yù)防，該院對(duì)2007年5月—2010年6月收治的24例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行手術(shù)治療及藥物治療，對(duì)兩種治療方法的療效及治愈率進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者共24例，患者年齡在24～38歲之間，平均年齡為27.7歲，均為足月首次剖宮產(chǎn)術(shù)后，腹壁橫切口，單發(fā)病灶，最大者5 cm×4 cm×3 cm，最小者1.5 cm×1 cm×1 cm。婦科檢查均無(wú)異常，CA125 檢查均正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均正常。隨機(jī)將其分為兩組，實(shí)驗(yàn)組13例和對(duì)照組11例。

1.2 治療方法

對(duì)照組藥物治療：孕三烯酮，2.5 mg，每周2次，6個(gè)月。用藥期間每月復(fù)查肝功能，如果肝功能出現(xiàn)異常立即停藥并給予保肝藥治療。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)治療：徹底切除異位病灶。所有患者均選擇月經(jīng)干凈后3～5 d，在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)B超及觸診標(biāo)記出病灶硬結(jié)的范圍，選擇原剖宮產(chǎn)切口或包塊上方切口，術(shù)中充分暴露腫塊，切除病灶周?chē)秶辽? cm 的結(jié)締組織及正常組織。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組13例患者病理均顯示在增生的結(jié)締組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、紅細(xì)胞等，其中10例見(jiàn)含鐵血黃素沉著。對(duì)照組治療效果欠佳，所有患者癥狀均未完全消失，且有4例出現(xiàn)閉經(jīng)，1例出現(xiàn)肝損傷。實(shí)驗(yàn)組的治療效果明顯高于對(duì)照組，治愈率達(dá)到100%詳細(xì)情況可見(jiàn)下表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

3.1 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率

文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為0.03%～0.47%[3]，近年來(lái)發(fā)病率升高[4]。

3.2 發(fā)病機(jī)制及原因

子宮內(nèi)膜異位癥形成的原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上有五種說(shuō)法：即種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)及遺傳因素。種植學(xué)說(shuō)是目前公認(rèn)最為重要的學(xué)說(shuō)，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植引起術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥已被大多數(shù)人所接受，此途徑在類(lèi)人猿實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)。手術(shù)時(shí)未注意保護(hù)切口創(chuàng)面；徒手剝離胎盤(pán)；縫合子宮時(shí)縫線穿透子宮內(nèi)膜；用縫子宮后多余的縫線縫合筋膜；手術(shù)結(jié)束時(shí)未徹底清洗腹壁切口創(chuàng)面等，均可將子宮內(nèi)膜帶至切口處，造成內(nèi)膜的異位種植。該文的24例患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位，充分說(shuō)明醫(yī)源性種植是腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的主要發(fā)病因素。

3.3 診斷與治療

3.3.1 診斷本病根據(jù)剖宮產(chǎn)史及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難 其特點(diǎn)是發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，腹壁切口瘢痕處或瘢痕周?chē)霈F(xiàn)不同程度的與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛性腫塊。查體發(fā)現(xiàn)在切口不同部位發(fā)現(xiàn)實(shí)性腫塊，形狀不規(guī)則，與周?chē)吔绮磺?，質(zhì)硬，活動(dòng)度較差，觸痛明顯。病灶表淺者，經(jīng)期局部皮膚可呈紫藍(lán)色。超聲檢查示切口處邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均質(zhì)的中低回聲腫塊，無(wú)完整包膜，內(nèi)部漂浮有內(nèi)膜碎片的超聲圖像。由于其病灶局限，對(duì)體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，故CA125 檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值不大，如遇診斷困難時(shí)，可在腫物處穿刺抽出褐色液體行細(xì)胞學(xué)檢查，圖片中見(jiàn)不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形間質(zhì)細(xì)胞。腫塊無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)?？股丶袄懑煙o(wú)效。

3.3.2 治療 目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥一經(jīng)確診應(yīng)首選手術(shù)治療，徹底切除病灶是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]，手術(shù)應(yīng)切除病灶周邊至少1 cm 的正常組織。切口愈合過(guò)程中形成的堅(jiān)硬瘢痕阻礙滲透到局部發(fā)揮作用，且＞1 cm 的病灶僅靠藥物難以完全清除，因而藥物治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥效果差，且有引起患者閉經(jīng)，產(chǎn)生毛發(fā)增多、乳房變小、痤瘡出現(xiàn)等雄激素作用及會(huì)對(duì)肝細(xì)胞有一定損害。該研究中，8例接受藥物治療顯效的患者中，出現(xiàn)閉經(jīng)者4例，比例高達(dá)50%。因此一旦確診，應(yīng)及早行局部病灶切除[6]。

3.4 預(yù)防

對(duì)于此病應(yīng)該強(qiáng)調(diào)前期預(yù)防措施：①加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。②宣傳自然分娩的益處，開(kāi)展無(wú)痛或減痛分娩，降低剖宮產(chǎn)率。③規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)好腹壁切口，避免和減少子宮內(nèi)膜組織散落和遺留，是預(yù)防和減少本病發(fā)生的有效措施。④應(yīng)避免接觸宮腔的紗布和器械接觸腹壁切口部位，手取胎盤(pán)胎膜后應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌手套。⑤注意縫合技巧，縫合子宮肌層時(shí)應(yīng)緊貼子宮內(nèi)膜面出針，盡可能避免縫合子宮內(nèi)膜?？p子宮后多余的縫線不再縫合筋膜及腹壁切口。⑥縫合腹壁切口前時(shí)，應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗切口。⑦提倡母乳喂養(yǎng)，以推遲月經(jīng)來(lái)潮，減少該病的發(fā)生[8]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)以預(yù)防為主，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中積極采取防御措施以降低該病的發(fā)生幾率，一旦確診，應(yīng)及早行局部病灶切除[6]，徹底切除病灶，以防復(fù)發(fā)。

[1]崔恒.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病[M]/豐有吉，沈鏗[M].婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：357.

[2]郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2009,32（6）:108-109.

[3]方善德.外婦科再次手術(shù)學(xué)[M].2版.鄭州:河南科學(xué)出版社，1994:300.

[4]冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000（35）:53.

[5]魯崢，昌秀蘭.手術(shù)切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥狀15例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2007，6（3）：55.

[6]蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：51.

[7]張曉蘭.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003(4)：253.

[8]蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,51(2)：72-75.