鐘海平

（浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

肝硬化頑固性腹水大約占肝硬化病人的10%～20%［1］495，是肝硬化晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其預(yù)后差，病死率高，是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，西醫(yī)目前尚無(wú)特效的治療方法［2］。筆者采用自擬方行水消脹飲結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肝硬化頑固性腹水62例，能有效地改善患者的癥狀、體征及肝功能情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為2007年1月—2010年12月在本院住院患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共122例，年齡20～71歲，出現(xiàn)腹水時(shí)間3～19個(gè)月。告知患者并簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西藥配合治療組（治療組）和西藥治療組（對(duì)照組）2組。治療前2組性別、年齡、病程、尿量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

女n 男60 62組別對(duì)照組治療組34 33 26 29平均年齡／歲45.7±5.3 46.4±5.1出現(xiàn)腹水平均時(shí)間／月11±3.2 12±1.9尿量／mL 1134±198 1116±159

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照西安第十次全國(guó)病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及《新編實(shí)用肝病學(xué)》［3］中頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］5版教材有關(guān)內(nèi)容。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 確診為乙肝肝硬化腹水患者；②藥物治療后腹水消退不滿意或治療性排放腹水后，腹水仍持續(xù)3個(gè)月以上；③ 血鈉＜130 mmol／L，尿鈉＜10 mmol／24 h，尿鈉／尿鉀＜1，腎小球?yàn)V過(guò)率（GRE）低于正常。符合上述3項(xiàng)即可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除上消化道出血、心源性腹水、癌性腹水、結(jié)核性腹水等疾患。

2 治療方法

入院后對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)的對(duì)癥支持治療，即臥床休息、調(diào)整水電解質(zhì)平衡，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；應(yīng)用利尿劑時(shí)，適度放開(kāi)鈉的攝入，盡量使每天攝入的氯化鈉總量＜3 g；限制總的液體量，使總的液體量＜1 000 mL，根據(jù)24 h尿量調(diào)整利尿劑劑量；白蛋白低于27 g／L者，酌情輸注人血白蛋白；對(duì)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）患者加用抗生素。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加自擬方行水消脹飲，組成：黃芪 30 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，白茅根 30 g，雞內(nèi)金 30 g，丹參 20 g，谷芽 10 g，麥芽 10 g，半邊蓮20 g，綿茵陳 30 g，車前子 15 g，大腹皮 15 g，川牛膝20 g，澤蘭12 g。隨證加減：氣滯濕阻型加木香15 g，枳實(shí)10 g；肝脾血瘀加桃仁15 g，紅花10 g；脾腎陽(yáng)虛型去半邊蓮加熟地黃20 g，山藥20 g，薏苡仁15 g，肉桂 6 g，炮姜10 g；肝腎陰虛型去黃芪、白術(shù)，加沙參20 g，枸杞子 15 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g。1 d 1劑，4周為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］，顯效：病程結(jié)束后，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正?；虼笾抡?，腹水平臍腹圍縮小10 cm以上，尿量恢復(fù)正?；虼笾抡＃笜?biāo)保持穩(wěn)定。有效：療程結(jié)束時(shí)，主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)下降度在50%以上而未完全正常，腹水平臍腹圍縮小5 cm以上，尿量顯著增多。無(wú)效：肝功能指標(biāo)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者，腹水下降不明顯，尿量無(wú)明顯增多。

3.2 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)晨起空腹?fàn)顟B(tài)下體重及腹圍、24 h 尿量、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、膽紅素（TBiL）治療前后的變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)。

4 結(jié) 果

4.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較（n，%）

4.2 2組治療前后體重、腹圍和尿量變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后體重、腹圍和尿量變化比較（）

表3 2組治療前后體重、腹圍和尿量變化比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組n 60治療組62治療前治療后治療前治療后體重／kg 64.2±10.1 62.2±9.4 63.4±12.3 54.0±12.51）2）腹圍／cm 91.9±7.9 89.9±8.2 99.2±9.8 78.7±5.71）2）尿量／（mL／d）1134±198 1095±109 1116±159 1811±921）2）

4.3 2組治療前后肝功能療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后肝功能療效比較（）

表4 2組治療前后肝功能療效比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組n 60治療組62治療前治療后治療前治療后ALT／（U／L）72.9±13.6 61.3±11.5 73.5±15.3 54.7±10.61）2）ALB／（g／L）25.5±3.5 32.2±2.41）27.8±2.5 39.7±1.51）TbiL／（μmol／L）40.1±8.4 35.5±7.9 42.5±8.6 37.1±9.1

5 討 論

肝硬化頑固性腹水可分為利尿劑耐藥性和難治性腹水，其發(fā)病機(jī)制之一為有效血容量不足（灌注不足），導(dǎo)致腎臟鈉水潴留，造成惡性循環(huán)。同時(shí)肝硬化病人由于腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和腸壁通透性增加，患者單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性減弱，以及腹水抗菌能力降低，而發(fā)生SBP是肝硬化腹水的另一重要原因［1］488-489。因此，單純的使用利尿劑往往效果欠佳，糾正有效血容量不足，是治療頑固性腹水的重要措施。本病治療棘手，預(yù)后差，病死率高，是目前臨床亟待解決的問(wèn)題之一。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，多因酒食不節(jié)、情志所傷、血吸蟲(chóng)感染、黃疸、積聚等病，遷延日久，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，終至氣滯、血瘀、水停腹中而發(fā)該病。本病以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)為其病機(jī)特點(diǎn)，故治療時(shí)需注意攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛。自擬方行水消脹飲緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼治。方中黃芪乃補(bǔ)氣圣藥，具有補(bǔ)氣利尿消腫等功效；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；雞內(nèi)金、谷芽、麥芽健運(yùn)脾胃，行氣，和中消食；綿茵陳具有退黃利小便作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，其具有保護(hù)肝功能，促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁中膽酸和膽紅素排出的作用，與半邊蓮、車前子配伍達(dá)到護(hù)肝、解毒排毒的作用；丹參、澤蘭活血行滯，通利去水；大腹皮下氣寬中，行水；白茅根清熱利尿；川牛膝引水下行，具有活血通經(jīng)、利尿通淋之效。諸藥合用，共奏健脾行氣，保肝益腎，涼血化瘀，利水消脹之功。本方標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，使肝、脾、腎功能協(xié)調(diào)，達(dá)到氣行血暢，腹水消退的目的，從而改善患者肝硬化腹水癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］GINES P，ARROYO V，RODES J.Pathysiology，complications，and of ascites［J］.Clin Liver Dis，1997，1（1）：129-155.

［3］池肇春，葉維法.新編實(shí)用肝病學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994：237.

［4］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：268-269.