蘇 斌

湖南省安化縣人民醫(yī)院，湖南安化 413500

重型顱腦損傷后發(fā)生的顱內(nèi)高壓是導致不良預后的重要原因，如何防治顱內(nèi)高壓，降低重型顱腦損傷的致死或致殘率是神經(jīng)外科醫(yī)生關注的重要課題。去骨瓣減壓術用于治療急性重型顱腦損傷在臨床上取得了很好的療效，但是預見性一次雙側去骨瓣減壓術用于治療重型閉合性顱腦損傷的效果需要更多的證據(jù)來支持。本科近年開展了預見性一次雙側去骨瓣減壓術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2007年8月～2012年8月的重型閉合性顱腦損傷且行雙側去骨瓣減壓術者220例，分為兩組，A組120例行預見性一次雙側去骨瓣減壓，其中，男94例，女26例，年齡7～63歲，平均35歲；B組100例分次行雙側去骨瓣減壓術，男85例，女15例，年齡8～72歲，平均38歲。CT顯示：急性硬膜外血腫125例，對沖部位急性硬膜下血腫130例，多發(fā)顱內(nèi)血腫90例，腦內(nèi)血腫40例，中線結構移位220例，腦疝175例，雙側廣泛性腦腫脹67例；顱骨骨折192例。患者自受傷后到手術時間1~7 h，平均4 h；入院GCS評分3～8分，平均6.4分，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組首先在腦疝側或血腫側行額顳頂部標準大骨瓣切口開顱，從顴弓上耳屏前1 cm開始行切口，從耳廓上方向后上方延伸至頂結節(jié)，向前至前額部發(fā)際下，中線部位留2 cm，游離雙側骨瓣，常規(guī)咬除蝶骨嵴[1]，骨窗大小一般為12 cm×10 cm，結束血腫清除及去骨瓣減壓后，進行對側去骨瓣減壓，骨瓣大小約為6 cm×5 cm，完成后應用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜；術后復查CT無一例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或重度腦腫脹患者。B組同樣行額顳頂部標準大骨瓣切口開顱，進行顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓，術后復查CT提示有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦腫脹的患者，第二次行顱內(nèi)血腫清除術及去骨瓣減壓術，骨瓣一般稍小于對側。

術后患者均入住ICU，嚴密觀察患者的病情變化，常規(guī)給予脫水、激素、止血、防感染以及預防并發(fā)癥等治療，視情況予以冬眠治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪12周，A組術后恢復良好率為30.0%，優(yōu)于B組的17.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中殘率、重殘率以及植物狀態(tài)率A組與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）（表 1）。

表1 不同手術的預后比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷病情比較重、變化迅速、致死致殘率高。手術治療一直以來是顱腦損傷治療中的一個重要組成部分，當患者出現(xiàn)嚴重的腦挫裂傷、腦水腫或顱內(nèi)出血引起明顯的腦受壓、腦疝及繼發(fā)性腦干損傷時，第一選擇便是緊急手術。嚴重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦腫脹可以導致高顱壓。腦供血、供氧隨著顱內(nèi)壓的升高而減少，導致腦無氧代謝增加，能量耗竭，代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)聚集，加劇腦水腫，導致惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)是影響預后的重要因素[2]。而開顱手術的目的是降顱內(nèi)壓、保護腦功能。去大骨瓣減壓術能顯著降低顱內(nèi)壓，改善局部腦組織供氧并出現(xiàn)高灌注，降低重型閉合性顱腦損傷的病死率已經(jīng)得到了臨床實踐的驗證[3]，并被廣泛應用于臨床救治重型顱腦損傷患者。

對于重型閉合性顱腦損傷來說，時間十分重要，腦疝以及腦干的受壓越早解除，療效越好，臨床醫(yī)務人員在救治過程中應注意爭分奪秒。雙側平衡去骨瓣減壓治療的優(yōu)點在于“預見性”和“平衡”兩個特點[4]。能短時間內(nèi)一次達到顱內(nèi)壓平衡，避免了中線結構的急性移位，大大降低呼吸以及心跳驟停等不良后果的發(fā)生率；其主要機制為單側血腫清除加去骨瓣減壓導致該側的顱內(nèi)壓急劇下降，使得腦向減壓窗膨出，從而可能出現(xiàn)中線結構的急性移位；雙側預見性一次去大骨瓣減壓后實現(xiàn)雙側同時減壓，雙側的顱內(nèi)壓均有下降使得腦組織可向雙側膨出，達到雙側顱內(nèi)壓力的平衡，避免了腦組織的擺動與移位[5]，降低了二次腦損傷的發(fā)生率。另外，對于特重型顱腦損患者，手術時要注意緩慢降顱壓，兩側平衡逐次打開硬膜，避免壓力的突然變化造成缺血再灌注損傷，導致腦水腫的加重和腦組織的突然移位[6]。

需要注意的是雙側開顱去骨瓣減壓術手術創(chuàng)傷比較大，手術時間長，術中出血多，對于有嚴重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或老年傷員應慎重使用，一般來說，出現(xiàn)以下情況可行單次雙側預見性平衡減壓手術：明顯對沖傷傾向，入院時已有一側腦疝；對沖部位的腦挫裂傷合并硬腦下血腫，且導致此側腦疝；受力部位的顱內(nèi)血腫且腦疝，對側有腦挫裂傷；雙側明顯腦水腫或腦腫脹；僅一側受力部位硬腦膜外血腫，出現(xiàn)雙側腦疝，持續(xù)時間較長；自主呼吸尚存且較規(guī)律，但出現(xiàn)腦干功能衰竭[7]。因為術中出血多，術前需要準備充足的血源，開顱及術中要注意嚴密止血，術中與麻醉師配合盡量保證血壓的平穩(wěn)，以保證腦灌注壓的正常，保證腦血流。關顱時，可用人工硬腦膜腱膜或其他組織修補縫合，預防術后大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，降低術后癲癇的發(fā)生率，其術后要注意行監(jiān)測顱內(nèi)壓，冬眠亞低溫治療，用脫水劑消除腦水腫，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、預防感染、應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物以及預防并發(fā)癥等綜合治療[8]。

[1]衛(wèi)德來.雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：510-512.

[2]張景龍，許小兵.改良雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷31例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2007，10（3）：302-303.

[3]陳隆益，黃光富，李志立，等.重型腦傷行去骨瓣減壓術治療效果評價[J].四川醫(yī)學，2001，22（5）：453-454.

[4]馮裕修，高沃光，黃麗梅，等.預見性雙側平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（10）：617-618.

[5]馮衛(wèi)權，何碧強，明建軍，等.雙側去骨瓣減壓救治特重型顱腦損傷的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學院學報，2004，22（5）：527.

[6]李耀澤，許新強，張斌，等.特重型顱腦損傷雙側一次平衡去骨瓣減壓術[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（3）：106.

[7]李建亭，李天棟.雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型閉合性顱腦損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（2）：65-67.

[8]王興有，汪學清，盧文新.雙側開顱去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷 38 例[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（10）：1433.