尚麗莉 汪 霆 曲世靜

大連市婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧大連 116033

臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂為胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是妊娠期常見的一種并發(fā)癥，也是早產(chǎn)的誘發(fā)因素之一。生殖道病原微生物上行感染、羊水過多、雙胎妊娠等使羊膜腔壓力增加、胎膜局部缺陷等是胎膜早破的主要原因。胎膜早破能引起胎兒窘迫、宮內(nèi)感染從而導(dǎo)致新生兒窒息等不良圍生結(jié)局。本文目的是研究早產(chǎn)胎膜早破引起的羊水過少對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年8月～2013年1月于大連市婦產(chǎn)醫(yī)院診斷病并治療的妊娠28～35周單胎、頭位、初產(chǎn)婦、胎膜早破導(dǎo)致的羊水過少（AFI≤5 cm）孕婦45例作為研究組，研究組孕婦無妊娠合并癥及剖宮產(chǎn)指征。羊水正常（AFI≥8 cm）的孕婦80例作為對照組，孕婦年齡為25～35歲，比較兩組孕婦的分娩方式與妊娠結(jié)局。

1.2 診斷方法

胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道窺器檢查見有液體自宮頸流出或穹隆積液中見到胎脂樣物。（2）陰道后穹隆液pH值測定，pH>6.5診斷為胎膜早破。通過B超檢查羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI），AFI 評估羊水容量，即以腹白線和臍橫線將腹部分為四個(gè)象限，計(jì)算各象限暗區(qū)垂直徑之和，AFI≤5 cm診斷為羊水過少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組胎兒窘迫的發(fā)生率為35.6%、宮內(nèi)感染發(fā)生率為31.1%、剖宮產(chǎn)率為24.8%、新生兒窒息發(fā)生率為16.0%，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組分娩方式與妊娠結(jié)局的結(jié)果[n（%）]

3 討論

胎膜早破在臨床較為常見，生殖道病原微生物上行感染、羊水過多、雙胎妊娠等使羊膜腔壓力增加，胎先露部高浮、宮頸內(nèi)口松弛、營養(yǎng)因素導(dǎo)致胎膜張力下降、細(xì)胞因子可激活溶酶體酶破壞羊膜組織、胎膜局部缺陷等多項(xiàng)因素影響導(dǎo)致胎膜早破。胎膜早破也是早產(chǎn)的誘發(fā)因素之一。胎膜早破增加了早產(chǎn)患者宮腔感染的發(fā)生率，延長抗生素的使用時(shí)間。本研究對妊娠28～35周胎膜早破患者行宮腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測體溫、脈搏、胎心率、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、羊水性狀及B超監(jiān)測羊水指數(shù)，B超監(jiān)測羊水指數(shù)是一個(gè)簡單、非創(chuàng)傷性的方法，容易被患者接受。結(jié)果顯示宮腔感染的發(fā)生率為31.1%，明顯高于對照組，且隨著孕周的延長宮內(nèi)感染的概率逐漸增加。胎膜早破不但會(huì)增加母體宮內(nèi)感染概率，而且會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息的發(fā)病率。胎膜早破導(dǎo)致的羊水過少為胎兒宮內(nèi)危險(xiǎn)的信號。胎膜早破引起的羊水量過少與羊水過少有不同的病理基礎(chǔ)[1]。有研究證實(shí)白細(xì)胞介素6、8等與炎癥密切相關(guān)的細(xì)胞因子與胎膜早破相關(guān)，提示胎膜早破可能與孕婦陰道和宮頸病原體上行，引起宮內(nèi)感染及炎癥有關(guān)[2-3]。Borna等[4]、陸劍寧[5]報(bào)道，胎膜早破AFI＜5 cm與孕婦感染有關(guān)。宮內(nèi)感染以絨毛膜羊膜炎最常見，宮內(nèi)感染會(huì)減少羊水的生成，而羊水的減少亦能誘發(fā)宮內(nèi)感染。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)胎膜早破導(dǎo)致羊水過少的患者宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯高于對照組，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前有研究認(rèn)為測定陰道分泌物中或者羊水中的白細(xì)胞介素或者C反應(yīng)蛋白或者基質(zhì)金屬蛋白酶-8可以預(yù)測亞臨床宮腔內(nèi)感染，可能有利于降低母兒的并發(fā)癥[6-7]。

早產(chǎn)胎膜早破由于是未足月妊娠，胎齡小，新生兒為早產(chǎn)兒、并發(fā)癥多，存活率低。早產(chǎn)胎膜早破不僅容易發(fā)生感染，還會(huì)發(fā)生羊水過少，導(dǎo)致羊水的緩沖作用減弱，子宮緊裹胎兒的肢體、臍帶受到擠壓，影響胎盤血液循環(huán)從而導(dǎo)致胎兒窘迫。胎膜早破并發(fā)羊水過少、感染易誘發(fā)胎兒窘迫，降低胎兒對宮縮的耐受力，臨產(chǎn)后，胎盤血流量減少胎兒窒息加重，而且由于羊水過少，易發(fā)生宮縮不協(xié)調(diào)，胎先露下降延緩，胎頭旋轉(zhuǎn)障礙，分娩后期出現(xiàn)胎頭位置異常（如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位）的機(jī)會(huì)升高[8]，所以使剖宮產(chǎn)率增加，增加對母體的損傷，新生兒窒息的發(fā)生明顯增加。早產(chǎn)胎膜早破由于胎兒先露部為不固定，容易發(fā)生臍帶脫垂、胎死宮內(nèi)。在胎膜早破患者中，應(yīng)用監(jiān)測剩余羊水量，以便早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染，并及時(shí)終止妊娠。有研究顯示孕中晚期胎膜早破則大大增加了圍生兒死亡率[9]。

早產(chǎn)胎膜早破本身就有很多并發(fā)癥，并發(fā)羊水過少后更增加了母胎的危險(xiǎn)，本研究顯示小于妊娠34周的早產(chǎn)胎膜早破導(dǎo)致的羊水過少的患者新生兒不良結(jié)局的發(fā)生明顯增加，所以應(yīng)重視早產(chǎn)胎膜早破導(dǎo)致的羊水過少，在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上監(jiān)測感染指標(biāo)、胎兒宮內(nèi)情況及AFI，綜合評估母兒狀況，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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