吳桂壽 鄭成輝 上官明化 鐘進(jìn)財(cái) 鄭曉春 李育蓉

1.福建省三明市第二醫(yī)院麻醉科福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建永安 366000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省省立醫(yī)院，福州 350000

隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，為產(chǎn)婦提供安全有 效的無(wú)痛分娩技術(shù)成為麻醉科醫(yī)師追求的目標(biāo)。臨床上腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方法之一，該方法起效快，神經(jīng)阻滯完善，可持續(xù)給藥[1]。舒芬太尼是一種新型μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，國(guó)外已成功用于鞘內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛[2-4]。為此筆者選擇分娩潛伏期即行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉復(fù)合不同劑量的舒芬太尼提供分娩鎮(zhèn)痛，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1月～2013年6月擬行無(wú)痛分娩的初產(chǎn)婦100例，術(shù)前各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯腰硬聯(lián)合阻滯麻醉相關(guān)禁忌證，年齡 22～28 歲，體重 60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。 將80例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為4組（n=20），各組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、妊娠時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，患者和家屬均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓，心臟病，長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療，脊柱畸形，腰椎穿刺部位感染，胎兒術(shù)前檢查提示臍帶繞頸，對(duì)局部麻醉藥物和舒芬太尼過(guò)敏者。

1.2 方法

A組給予舒芬太尼2μg；B組給予舒芬太尼4μg；C組給予舒芬太尼6μg；D組給予舒芬太尼8μg。納入實(shí)驗(yàn)的所有產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)即入產(chǎn)房進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并開(kāi)放通暢的外周靜脈通道，給予10 ml/kg乳酸林格液補(bǔ)液處理，檢查提示宮口已擴(kuò)張1 cm時(shí)即行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，產(chǎn)婦采用左側(cè)臥位，選擇L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，操作成功并見(jiàn)腦脊液流出后，A、B、C、D 組分別給予 2、4、6、8 μg舒芬太尼，所有藥液均采用滅菌注射用水稀釋到2.0 ml后注入蛛網(wǎng)膜下腔，而后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管，留置導(dǎo)管長(zhǎng)度為3 cm，同時(shí)接上硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）泵，讓產(chǎn)婦平躺20 min，PCEA泵鎮(zhèn)痛藥物采用0.1%羅哌卡因復(fù)合0.4μg/ml舒芬太尼，首劑量設(shè)定為6 ml，維持劑量為6 ml，PCEA劑量為 6 ml，鎖定時(shí)間為 30 min，總量為 100 ml，PCEA維持至第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者入室時(shí)及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后10 min、20 min、胎兒娩出時(shí)、胎盤娩出時(shí)的BP、HR、SpO2情況及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（VAS評(píng)分＜3分），鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（鎮(zhèn)痛起效至VAS＞3分，即首次按壓PCEA時(shí)間），第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)PCEA用量，各產(chǎn)程的時(shí)間。記錄整個(gè)產(chǎn)程中的出血量，胎兒娩出后1、5 min的Apgar評(píng)分，評(píng)估產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)評(píng)分（其中運(yùn)動(dòng)評(píng)分采用改良的Bromage法：0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；1分為產(chǎn)婦不能抬起下肢，但膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)可運(yùn)動(dòng)；2分為不能抬起伸直下肢，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)可運(yùn)動(dòng)；3分為下肢及關(guān)節(jié)都能活動(dòng)）及因各種原因?qū)е路置浞绞礁淖兊陌l(fā)生率，產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、頭昏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較

C、D組患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間快于A、B組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組均未見(jiàn)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯作用，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 各組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較（±s）

表1 各組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較（±s）

與 A、B 組比較，*P＜0.05

組別 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（min）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分（分）A組B組C組D組4.1±0.8 2.2±0.2 1.1±0.4*0.9±0.3*25.3±3.8 40.8±3.3 60.7±4.5*87.3±4.9*0000

2.2 各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間及PCEA使用情況的比較

A組第一產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組無(wú)痛分娩中PCEA使用量明顯多于B、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間及PCEA使用情況的比較（±s）

表2 各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間及PCEA使用情況的比較（±s）

與A組比較，*P＜0.05

組別 第一產(chǎn)程時(shí)間（h） PCEA總量（ml）A組B組C組D組9.2±1.3 6.5±0.8*6.1±1.1 5.8±1.2*35.6±3.4 20.4±6.7*18.9±4.2 19.8±3.9*

2.3 各組產(chǎn)婦圍麻醉期不良反應(yīng)的比較

D組7例、C組1例患者圍麻醉期出現(xiàn)皮膚瘙癢，D組與A、B、C組在皮膚瘙癢方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展、產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩要求不斷提高，無(wú)痛分娩技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越多，目前臨床最常采用第一產(chǎn)程活躍期行單純硬膜外鎮(zhèn)痛提供無(wú)痛分娩技術(shù)，但該技術(shù)存在藥物起效較慢、鎮(zhèn)痛阻滯不完全、產(chǎn)婦需耐受分娩潛伏期劇烈的疼痛等弊端。為此在臨床工作中，多采用在分娩潛伏期即行舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉法行無(wú)痛分娩，取得了良好效果。

鞘內(nèi)注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的4倍[5]，舒芬太尼作為臨床上常用的阿片類藥物，有研究顯示，與硬膜外或靜脈注射相比，鞘內(nèi)注射舒芬太尼10μg鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[5]。其主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛作用，作為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的復(fù)合用藥，臨床上更常見(jiàn)于老年患者行下肢手術(shù)時(shí)與局部麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用，以減少局部麻醉藥物的劑量，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。在無(wú)痛分娩方面，有研究表明，鞘內(nèi)注射舒芬太尼10μg可使90%～95%的產(chǎn)婦達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[6-7]。本研究結(jié)果表明，當(dāng)舒芬太尼用量＜8μg時(shí)，所有產(chǎn)婦的Bromage評(píng)分均為0分，所以舒芬太尼臨床使用的劑量范圍內(nèi)極少見(jiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)起阻滯作用。本研究采用階梯給藥方法測(cè)定舒芬太尼應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的可行性，以期克服單純硬膜外阻滯時(shí)起效慢、用藥量大、阻滯不完全、分娩潛伏期鎮(zhèn)痛不足等缺點(diǎn)，本實(shí)驗(yàn)觀察到單純2μg舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效慢、持續(xù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛不完全，PCEA用藥量增多，同時(shí)因分娩潛伏期鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、宮縮張力減弱、第一產(chǎn)程延長(zhǎng)。單純阿片藥物蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可產(chǎn)生皮膚瘙癢。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬尼用藥達(dá)到8μg時(shí)，皮膚瘙癢發(fā)生率明顯升高。另外該研究結(jié)果也表明，即使舒芬太尼劑量達(dá)到8μg時(shí)，最長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間也僅為87 min左右，顯然難于維持至第三產(chǎn)程結(jié)束，不能滿足分娩全程鎮(zhèn)痛的需要，本研究采用0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.4μg/ml行PCEA，彌補(bǔ)了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉單次給藥鎮(zhèn)痛時(shí)間短的不足。

綜上所述，4～6μg舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合阻滯可安全有效地應(yīng)用于分娩潛伏期鎮(zhèn)痛，且皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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