丁劉欣

鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇徑路手術(shù)，手術(shù)部位深，術(shù)中視野狹小，而該區(qū)域骨組織與黏膜血管豐富且重要結(jié)構(gòu)多，手術(shù)易出血且止血困難，致術(shù)野不清進(jìn)而影響手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素浸潤(rùn)來(lái)收縮鼻黏膜擴(kuò)大鼻腔，血壓常出現(xiàn)不同程度的升高，為了減少術(shù)中出血，此類(lèi)手術(shù)須在全麻控制性降壓下進(jìn)行。本研究旨在觀(guān)察小劑量烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院行鼻內(nèi)鏡的手術(shù)患者100例，其中男48例，女52例；年齡15～60歲，平均（36.1±0.6）歲；平均體質(zhì)量（52±0.24）kg。ASA I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)高血壓及凝血功能障礙，無(wú)支氣管哮喘病史，術(shù)前心電圖均正常。將100例患者隨機(jī)分為兩組，每組50例。A組單純?yōu)趵貭柦祲?；B組烏拉地爾復(fù)合艾司洛爾降壓。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 兩組均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，給予平衡鹽液500 ml，誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，異丙酚2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5～0.6 mg/kg，行氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中間斷推注阿曲庫(kù)胺和芬太尼維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。術(shù)前用1%丁卡因?qū)Ρ乔槐砻孢M(jìn)行麻醉。

1.3 降壓方法 兩組分別于術(shù)前10 min泵入烏拉地爾8～12 g/（kg·min）和泵入烏拉地爾 6 g/（kg·min） 艾司洛爾150 g/（kg·min）。根據(jù)術(shù)中血壓情況，調(diào)節(jié)麻醉深度和藥物的泵入速度，確保平均動(dòng)脈壓不低于50 mm Hg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止降壓。術(shù)后患者完全清醒后拔管，送回病房。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在麻醉前（T0）、氣管插管后 （T1）、降壓后30 min（T2）及降壓結(jié)束后10 min （T3）記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和烏拉地爾用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組T2時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)HR值及MAP值組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。B組T2時(shí)點(diǎn)MAP值較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組T2時(shí)點(diǎn) HR值較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均較A組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。B組烏拉地爾用量少于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化比較（±s）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化比較（±s）

*與B組比較，P<0.05；△與本組T0時(shí)比較， P<0.05

表3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及烏拉地爾用量的比較（±s）

表3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及烏拉地爾用量的比較（±s）

*與B組比較， P<0.05

烏拉地爾用量（mg）A 組（n=50） 105.7±13.4* 120.7±6.4* 74.6±7.8*B 組（n=50） 83.6±11.7 96.5±4.6 30.5±6.4組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療中應(yīng)用廣泛，使治療效果得到很大的提高。由于鼻腔狹小、操作困難、血管豐富、容易出血、結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要，對(duì)手術(shù)及術(shù)者技術(shù)要求較高[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有很大的關(guān)系，當(dāng)術(shù)中出血量較大時(shí)，發(fā)生并發(fā)癥的幾率大為增加[2]，因此如何有效地控制術(shù)中出血，凈化術(shù)野，已成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵?？刂菩越祲杭夹g(shù)具有減少術(shù)中出血，清晰術(shù)野，方便操作，縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中。

烏拉地爾是一種新型降壓藥，具有獨(dú)特的外周和中樞雙重降壓作用，烏拉地爾在外周通過(guò)選擇性阻斷突觸后膜上的α1受體，使外周阻力下降，從而降低血壓；其在中樞通過(guò)激活5-HT1A受體，降低延腦心血管中樞的交感反饋而起降壓和穩(wěn)定心率作用；烏拉地爾降壓作用緩和，不良反應(yīng)較少，且無(wú)“首劑效應(yīng)”發(fā)生，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，是較為常用的控制圍術(shù)期血壓的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道烏拉地爾用于高血壓急癥的治療及控制性降壓效果明顯，療效確切[3-4]。艾司洛爾為速效、超短效、選擇性的心臟 受體阻滯劑，它具有起效速度快，消除半衰期短，無(wú)殘余等優(yōu)點(diǎn)。艾司洛爾能抑制血漿腎素分泌，可以預(yù)防血中兒茶酚胺濃度升高所導(dǎo)致的心血管興奮，有效地降低體循環(huán)阻力，降低心率和血壓，減少心肌氧耗，對(duì)于預(yù)防較強(qiáng)刺激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，效果較好[5]。烏拉地爾能夠有效降壓，但不能抑制心率增快的反應(yīng)，艾司洛爾能夠預(yù)防心血管不良反應(yīng)，但時(shí)效短，有發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的可能性，兩者合用，可以彌補(bǔ)上述不足。

本研究結(jié)果表明，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，單用烏拉地爾雖可以抑制血壓的增高，但并不能防止心率增快；當(dāng)烏拉地爾和艾司洛爾合用時(shí)，不僅可以抑制血壓的增高，還可以抑制心率增快反應(yīng)，兩藥藥理作用互補(bǔ)，使術(shù)中血壓和心率更為平穩(wěn)。本研究還表明，當(dāng)兩藥合用時(shí)，術(shù)中出血量減少，術(shù)野更加清晰，更利于手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，且烏拉地爾用量減少。

綜上所述，小劑量烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，降壓效果可靠，術(shù)野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間，彌補(bǔ)了單用烏拉地爾的不足，且安全可行，是一種較好的控制性降壓方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但由于本研究觀(guān)察例數(shù)較少，研究有待于更進(jìn)一步深入。

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