康振明 謝文欽 謝文吉 江長城 趙桀

依托咪酯是一種超短時(shí)效的非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥，具有麻醉效能強(qiáng)，起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、舒適、對呼吸、循環(huán)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于休克、心功能很差、高齡等患者的全麻誘導(dǎo)。但在誘導(dǎo)時(shí)，有10%～65.5%的患者在肢體等部位出現(xiàn)肌陣攣，嚴(yán)重者類似抽搐，肌張力顯著增強(qiáng)[1]。雖然依托咪酯引起的肌痙攣在大多數(shù)患者中是短暫的，但這種現(xiàn)象對于伴有高血壓、動(dòng)脈瘤、冠心病等患者極為不利。本研究旨在觀察右美托咪定和咪達(dá)唑侖分別預(yù)先靜脈注射對依托咪酯靜脈全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理和道德委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。選擇120例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～55歲，體重49～67 kg，體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2，擬全麻下行婦科手術(shù)的住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組、右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組，每組各40例。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括近期服用鎮(zhèn)靜及阿片類藥物，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量80%或高于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量120%。三組患者ASA分級(jí)、年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均不用術(shù)前藥，入室后，建立靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格液，速率為10 ml/（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。右美托咪定組、咪達(dá)唑侖組和對照組患者分別靜注右美托咪定0.5 μg/kg（4 μg/ml）、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg（0.24 mg/ml）和等量（0.125 ml/kg）生理鹽水（5 min注射完畢）。5 min后，靜脈注射0.3 mg/kg的依托咪酯（1 min注射完畢），靜脈注射依托咪酯后觀察并記錄有無肌陣攣發(fā)生，并記錄肌陣攣的嚴(yán)重程度。肌陣攣的分級(jí)[2]：0級(jí)為無肌陣攣發(fā)生；1級(jí)為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如一個(gè)手指或肩膀的運(yùn)動(dòng)；2級(jí)為中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)，如臉或腿；3級(jí)為重度，2塊或者更多肌肉的強(qiáng)烈的攣縮，如肢體的快速外展。記錄完畢后，三組均靜脈注射芬太尼4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，充分肌松后行氣管插管，接麻醉機(jī)間歇正壓通氣，設(shè)定潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。術(shù)后訪視有無惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者肌陣攣發(fā)生的程度 右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組輕度、中度肌陣攣的發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 三組出現(xiàn)肌陣攣的程度與例數(shù)比較

3 討論

依托咪酯作為臨床常用的靜脈麻醉藥，其注射引起的肌陣攣可導(dǎo)致患者血鉀改變、眼壓升高以及術(shù)后肌肉困乏甚至肌痛等不良后果[3]。依托咪酯引起的肌陣攣與腦電圖上的癲癇樣放電無關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚[4-5]。Doenicke等[4]提出可能是由于脊髓水平被抑制或是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制所致。王新華等[6]認(rèn)為，依托咪酯可能與腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的內(nèi)源性多巴胺競爭與多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀，表現(xiàn)為肌陣攣。

Khalil等[2]報(bào)道以 5μg/kg阿芬太尼預(yù)處理可使依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率降至25%。Hueter等[3]報(bào)道在女性患者中，以舒芬太尼0.3 μg/kg預(yù)處理，在依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)未觀察到肌陣攣的發(fā)生。Stockham[7]等報(bào)道以100 μg/kg、250 μg/kg、500 μg/kg的芬太尼預(yù)處理可使依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率分別下降至33%、13%和0，同時(shí)呼吸抑制的發(fā)生增大，分別增至87%、90% 和100%。上述研究表明，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼均可減少依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)的肌陣攣，但這些措施適合于長時(shí)間手術(shù)。對于短小手術(shù)，這些措施可能引起呼吸抑制、蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥。Schwarzkopf等[8]學(xué)者報(bào)道，用咪達(dá)唑侖預(yù)處理可以減輕依托咪酯誘導(dǎo)引起的肌陣攣現(xiàn)象。本組資料顯示，對照組肌陣攣發(fā)生率為55%，而咪達(dá)唑侖組和右美托咪定組肌陣攣發(fā)生率分別為7.5%和5%，表明以右美托咪定0.5μg/kg和咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg預(yù)處理都可明顯降低依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率，且兩者預(yù)處理的效果相當(dāng)。

右美托咪定是美托咪啶的右旋立體異構(gòu)體和活性成分。右美托咪定是高度選擇性的α2激動(dòng)劑，與腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍（α2∶α1=1600∶1）。其半衰期也較可樂定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，藥代動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測性更強(qiáng)。α2腎上腺素受體見于突觸前、突觸后部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中。對交感神經(jīng)末梢內(nèi)突觸前α2受體的刺激可抑制去甲腎上腺素的釋放。α2激動(dòng)劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)突觸后受體的激活可抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓和心率，引起鎮(zhèn)靜作用，而激動(dòng)劑與脊髓內(nèi)的α2腎上腺素受體的結(jié)合可引起鎮(zhèn)痛作用[9]，右美托咪定減輕肌陣攣的作用可能與其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。右美托咪啶可穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，并降低氧耗、二氧化碳的產(chǎn)生和能量的消耗，減少麻醉劑和阿片類藥物的用量，已經(jīng)被廣泛用于麻醉領(lǐng)

域[10-11]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，以右美托咪定0.5 μg/kg和咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg預(yù)處理均可有效降低依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生，且無呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生；鑒于右美托咪定在輔助麻醉方面具備有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少麻醉劑用量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、無呼吸抑制等特點(diǎn)，更適合聯(lián)合依托咪酯作為麻醉誘導(dǎo)用藥。

[1]莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)（上、下冊）[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：409.

[2]Khalil S N，Laswon K S，Hanis C L，et al.Alfentanil decreases myolclonus caused by etonidate.Middle East J Anesthesiol，1999，15（3）：185-192.

[3]Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al. Pretreatment with sukentail reduces myoclonus after etomidate［J］. Acta Anaesthrsiol Scand，2003，47（1）：482-484.

[4]Doenicke A W，Roizen M F，Kugler J，et al. Reducing myoclonus afrer etomidare[J]. Anesthesiology，1999，90（6）：113-119.

[5]Reddy R V，Moorthy S S，Dierdorf S F，et al. Rxcitatoeyeffects and electroencephalographic correlation of etomidate thiopental，Methohexital and propofol[J]. Anesth Analg，1993，77（8）：1008-1011.

[6]王新華，劉樹孝，王景陽，等. 依托咪酯引起肌震顫與腦內(nèi)多巴胺受體關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志， 1991， 11（2）：144-148.

[7]Stovkham R J，Stanley T H，Pace NL，et al. Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction with etomidate［J］. Anaesth Intensive Care，1988，16（3）：171-176.

[8]Schwarzkopf K R，Hueter L，Simon M，et al.Midazolam pretreatment reduce etomidate-induced myoclonic movement[J]. Anaesth Intensive Care，2003， 31（4）：18-20.

[9]Calzada B C，Artinano A A.（Alpha）2-Adrenoreceptor subtpes[J].Pharmacol Res，2001，44（3）：195-208.

[10]Taittonen M T， Kirvela O A， Aantaa R， et al. Effect of clonidine and dexmedetomidine p remedication on perioperative oxygen consump tion and haemodynamic state [J]. B r J Anaesth， 1997，78（4）：400-406.

[11]吳新民，許幸，王俊科，等. 靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（9）：773-776.