陸業(yè)成 何學(xué)明 程靜

隨著社會的發(fā)展，我國逐步進入老齡化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的發(fā)病率正逐年增加，死亡率也隨之增加，但整體水平與西方國家相比，仍處于較低水平[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是臨床常見病、多發(fā)病，隨著人民生活水平的提高、生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，主要以老年人居多，且手術(shù)風(fēng)險相對較大，現(xiàn)已躍居導(dǎo)致人口死亡的主要原因之列。本試驗觀察穩(wěn)定型心絞痛在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用丹紅注射液與鹽酸曲美他嗪其對患者臨床療效及心電圖變化的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的2007年中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，選擇本院2011年3月-2012年10月收治30例老年穩(wěn)定型心絞痛病例，且排除以下患者：經(jīng)驗證實為其他心臟疾患、甲亢、頸椎病、膽心病、胃食管反流致胸痛者；合并重度肝、腎內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；6個月內(nèi)做經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)者；伴有惡性腫瘤、敗血癥或其他感染性疾病者；精神病患者；近期腦血管意外及手術(shù)或外傷史者；依從性差，難以完成觀察的患者[2]。隨即雙盲分為兩組：實驗組15例，男12例，女3例，平均年齡（65.8±3.36）歲，伴高血壓5例，糖尿病7例，高脂血癥6例；對照組15例，男11例，女4例，平均年齡（68.3±7.76）歲，伴高血壓7例，糖尿病3例，高脂血癥8例。兩組年齡、性別、伴隨疾病及心電圖改變等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)服用硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類和小劑量阿司匹林；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液30 ml，5%葡萄糖或生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d；鹽酸曲美他嗪20 mg，3次/d，連用14 d。兩組中合并高血壓、糖尿病、心律失常者同時給予降壓、降糖、抗心律失常等對癥治療，觀察治療過程中心血管事件發(fā)生情況（包括心絞痛復(fù)發(fā)加重、發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、死亡），并在治療前后分別記錄心電圖，查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能、血脂血糖等。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療期間，記錄兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間以及心電圖變化。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛癥狀改善情況評定：顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間比用藥前減少80%以上，心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間比用藥前減少50%以上，心電圖ST段改善≥50%或者倒置的T波變淺≥50%或T波有平坦變?yōu)橹绷⒄?；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間比用藥前不到50%，心電圖與治療前無明顯改變。以顯效加有效計算總有效率[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組心絞痛癥狀改善總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組心電圖改善總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者心絞痛癥狀和心電圖改善情況

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能及血糖、血脂均無異常。治療組中有1例出現(xiàn)輕度頭脹痛，可耐受。無一例出血傾向。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多發(fā)于中老年人，50%的老年女性和70%～80%的老年男性都有阻塞性冠狀動脈病變。且老年人冠狀動脈多支多出病變常見，鈣化程度嚴(yán)重，易于發(fā)生心絞痛、心肌梗死。穩(wěn)定型心絞痛是最常見的心絞痛，指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其臨床表現(xiàn)在1～3個月內(nèi)相對穩(wěn)定，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿，用硝酸甘油后也在相近的時間內(nèi)發(fā)生療效[4]。如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。

穩(wěn)定型心絞痛病因是冠狀動脈粥樣硬化引起的穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊，其斑塊一般屬于向心性，多為50%～75%或更嚴(yán)重的狹窄，斑塊內(nèi)含膽固醇少，斑塊內(nèi)膜有比較厚的纖維化和鈣化組織覆蓋，斑塊不易破裂。當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛[5]。對于穩(wěn)定性心絞痛患者藥物治療與血管重建治療比較，患者死亡和非致死性心梗發(fā)生率并無顯著降低。這說明，藥物治療是穩(wěn)定性心絞痛的治療基礎(chǔ)。具體而言，對于穩(wěn)定性心絞痛，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療包括使用阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑。2007年4月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表COURAGE試驗[6]報告研究再次強調(diào)了二級預(yù)防在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療中的重要性。該研究表明，對部分慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，強化藥物治療并未落伍，對無癥狀、僅有客觀缺血依據(jù)或癥狀輕微的低危患者，可先試行藥物治療，而對藥物治療無效或癥狀頻繁出現(xiàn)者需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PCI，以有效控制心絞痛癥狀。丹紅注射液是以丹參、紅花為主要成分提取的復(fù)方制劑，其中主要有效成分為丹酚酸、丹參酮、紅花黃色素等[7］。具有降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白水平，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞生成和釋放一氧化氮及血漿內(nèi)皮素，具有保護血管內(nèi)皮細胞等功能，進而產(chǎn)生抗冠狀動脈粥樣硬化作用[8]。有明顯的抗心肌缺血作用，可增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，改善心功能，同時具有活血化瘀，降低血粘度等作用。鹽酸曲美他嗪是一種抗心肌缺血而不影響血流動力學(xué)的新藥，也是第一個經(jīng)選擇性3-酮酰輔酶A硫解酶而改善心肌能量代謝的藥物。其是哌嗪類衍生物，可改善缺血缺氧心肌細胞能量代謝途徑，促進心肌葡萄糖氧化，抑制游離脂肪酸的氧化過程，使有限的氧產(chǎn)生更多ATP，同時減少ATP的降解，改善心肌的能量代謝，減少乳酸和H+的產(chǎn)生，是一種具有心肌保護作用的藥物[9]。主要以預(yù)防心絞痛的發(fā)生、調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝為目的。在我國已經(jīng)是治療穩(wěn)定性心絞痛的常用藥物。與硝酸酯類或鈣通道阻滯劑不同，不影響冠脈血流，亦無β受體阻滯劑減慢心率或降低血壓的作用?？梢愿纳乒谛牟』颊叩氖湛s功能[10]。本研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛在常規(guī)抗心絞痛治療同時聯(lián)用丹紅注射液、鹽酸曲美他嗪片全面合理的藥物治療，可以改善心肌供血，降低心肌耗氧量，進一步穩(wěn)定斑塊，從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，從而有效改善患者臨床癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，在老年患者穩(wěn)定型心絞痛治療中值得臨床應(yīng)用。

[1]蘇青.參附注射液治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛40例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1875.

[2]李付遠.曲美他嗪治療穩(wěn)定性42例心絞痛療效觀察[J].海峽藥學(xué)，2012，24（6）：114-115.

[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：15.

[4]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1496.

[5]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：275.

[6]Boden W E，O’Rourke R A，Teo K K，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J].NEJM，2007，356（1）：1503-1516.

[7]趙勝利.丹紅注射液對穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2008，16（11）：58-59.

[8]邰明輝，劉蘭梅，馬仁強，等.丹紅注射液一般藥理學(xué)實驗研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，25（3）：335-338.

[9]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會.中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療[J].中華心血管雜志，2007，35（1）：195-206.

[10]Chierchia S L.Tfimetazidiae and left ventricuiar ischemia dysfunction[J].EurHeart J，2001，3（suppl）：16-20.