徐曉嬋 韓寧林

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是指無(wú)明顯外源性病因引起的血小板破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。近年的研究均支持ITP與免疫機(jī)制有關(guān)，因此又稱(chēng)為自身免疫性血小板減少性紫癜。治療以糖皮質(zhì)激素為首選，需長(zhǎng)期服用，逐漸減量，因此其不良反應(yīng)發(fā)生率高，且在藥物減量與停藥的過(guò)程中易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不佳。本病可無(wú)明顯癥狀和體征，或臨床表現(xiàn)為出血、瘀點(diǎn)和瘀斑。中醫(yī)無(wú)此病名，根據(jù)其癥候的不同可分屬于中醫(yī)學(xué)“血證”、“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虛勞”等范疇。筆者采用益氣活血止血之益氣化斑湯聯(lián)合潑尼松治療ITP患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例ITP患者均為安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年8月-2012年8月住院及門(mén)診患者，診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。將50例患者隨機(jī)分為兩組：治療組26例，男6例，女20例，年齡15～61歲，平均年齡為31.6歲；對(duì)照組24例，男5例，女19例，年齡18～62歲，平均年齡為35.2歲。兩組病程均2個(gè)月～5年。兩組年齡、病程及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 第1周，所有患者均口服潑尼松1 mg/（kg·d），從第2周開(kāi)始，治療組加用益氣化斑湯[2]：黨參20 g，黃芪20 g，三七粉（沖服）3 g，仙鶴草15 g，旱蓮草10 g，藕節(jié)炭9 g，當(dāng)歸10 g，補(bǔ)骨脂15 g，炙甘草6 g。1劑/d，水煎服2次，取汁兌勻，2次/d。4周后根據(jù)病情可繼續(xù)服用中藥或單用三七粉3 g，2次/d，至停用潑尼松。對(duì)照組第2周仍單用潑尼松。隨著血小板計(jì)數(shù)的上升（80×109/L）而逐漸減少潑尼松量（對(duì)使用潑尼松超過(guò)4周而未達(dá)到80×109/L者亦逐漸減量），每周減5 mg，直至停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者每周查血小板數(shù)，觀察第1、2、3、6個(gè)月時(shí)的血小板數(shù)的變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。顯效：血小板恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，維持2年以上無(wú)復(fù)發(fā)者為基本治愈；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板及出血癥狀無(wú)改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 對(duì)照組顯效9例，良效5例，進(jìn)步6例，無(wú)效4例，總有效率為83.33%；治療組顯效15例，良效6例，進(jìn)步4例，無(wú)效1例，總有效率為96.15%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后數(shù)據(jù)分析 兩組治療前血小板數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1、2個(gè)月兩組間血小板數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3個(gè)月兩組間血小板比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后6個(gè)月兩組間血小板比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3 討論

病案舉例：患者時(shí)某，女，47歲，2011年9月22日因雙下肢散在紫癜初次就診。患者反復(fù)發(fā)作雙下肢紫癜近十年，多次于外院就診，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，反復(fù)口服糖皮質(zhì)激素治療，病情易復(fù)發(fā)且時(shí)有加重?；颊呔驮\時(shí)臨床表現(xiàn)為：雙下肢散在紫癜，伴乏力，食欲差，舌淡可見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)。初診時(shí)查血小板計(jì)數(shù)為11×109/L，其他檢查均無(wú)異常。予以益氣化斑湯聯(lián)合潑尼松治療，2周后雙下肢紫癜消失，查體無(wú)其他陽(yáng)性體征。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)升至正常，潑尼松逐漸減量至停藥。治療1月后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為64×109/L，第2個(gè)月復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為79×109/L，中藥改為單用三七粉3 g沖服，2次/d。半年后復(fù)診，患者無(wú)紫癜，復(fù)查血小板為90×109/L，予以停藥。

表1 兩組不同時(shí)刻血小板數(shù)動(dòng)態(tài)變化（±s） ×109/L

表1 兩組不同時(shí)刻血小板數(shù)動(dòng)態(tài)變化（±s） ×109/L

古籍記載，明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》率先將各種出血病統(tǒng)稱(chēng)為血證。戴云禮《證治要訣》則最早把肌膚出血稱(chēng)為肌衄。李梃在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中按病因?qū)l(fā)斑分為外感、內(nèi)傷、內(nèi)傷兼外感三種?！毒霸廊珪?shū)·血證》對(duì)血證的病機(jī)，提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣傷”兩個(gè)方面。王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》主張用血府逐瘀湯等活血祛瘀法治療紫癜，首創(chuàng)本病從瘀血論治之法[2]。《血證論·瘀血》云：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)亦有不同見(jiàn)解，多認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。侯雅軍[3]認(rèn)為ITP患者常由于素體虧虛，或感受外邪，入里化熱，或情志失調(diào)、飲食失宜，致火熱內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而見(jiàn)出血。脾腎兩虛為內(nèi)因，熱毒多為外因，瘀血阻絡(luò)為病理變化結(jié)果。本病的發(fā)病機(jī)制歷代醫(yī)家各抒己見(jiàn)，但概括來(lái)說(shuō)主要是“熱”、“虛”、“瘀”三個(gè)方面。任娟[4]認(rèn)為本病主要病機(jī)為外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；肝腎陰虛，虛火上炎。血熱妄行、瘀血阻滯多為實(shí)；陰虛火旺、氣虛不攝多屬虛。熱迫血妄行，瘀則貫穿于出血疾病的始終。周仲瑛[5]在其專(zhuān)著《瘀熱論》中針對(duì)出血性疾病提出瘀熱血溢證。治療大法遵從止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛。筆者認(rèn)為ITP患者多在出現(xiàn)臨床癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少后就醫(yī)，此時(shí)病程已持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。久病必虛，久病必瘀，治宜益氣活血止血。本病臨床以氣虛為主，氣虛無(wú)力統(tǒng)攝而致出血，治療應(yīng)使用大劑量補(bǔ)氣藥；氣虛無(wú)力行血，滯而成瘀，瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，瘀血不去，新血不生。治療應(yīng)活血化瘀與止血并用，止血而不留瘀，并加用補(bǔ)血藥，攻補(bǔ)兼?zhèn)洹?/p>

益氣化斑湯以益氣活血止血藥物為主，方中黨參、黃芪為君，黨參性味甘平既能補(bǔ)氣，又能補(bǔ)血，與黃芪合用補(bǔ)益脾肺之氣；仙鶴草、藕節(jié)炭收斂止血，旱蓮草涼血止血，共為臣藥，其中藕節(jié)炭兼能化瘀，止血而不留瘀，旱蓮草能補(bǔ)肝腎之陰，適用于陰虛內(nèi)熱所致出血；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)納氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩者均為佐藥；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥，亦為使藥。三七粉與本方同用增強(qiáng)活血止血之功，在本方療程結(jié)束后單獨(dú)使用可使療效穩(wěn)固。方中中藥雖不能直接升血小板，但現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥多有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。如藥理研究表明，墨旱蓮具有免疫增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用，但有研究發(fā)現(xiàn)墨旱蓮乙酸乙酯提取物具有免疫抑制作用，能顯著抑制小鼠碳粒廓清率，降低脾指數(shù)[6]。有研究表明黃芪糖蛋白可顯著抑制小鼠脾細(xì)胞的體外增殖，并表現(xiàn)出劑量依賴(lài)性[7]。孫付軍等[8]通過(guò)藕節(jié)炒炭前后對(duì)小鼠凝血時(shí)間的觀察，提示藕節(jié)炒炭后凝血作用加強(qiáng)，符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論炒炭止血的觀點(diǎn)。醋酸乙酯提取部位和水煎液部位為其有效部位，其有效成分可能為3-表白樺脂酸。三七是中醫(yī)治療血證的常用的藥物之一，有研究實(shí)驗(yàn)表明三七大劑量應(yīng)用時(shí)活血作用強(qiáng)，小劑量應(yīng)用時(shí)則主要表現(xiàn)為止血作用[9]。三七可通過(guò)促進(jìn)機(jī)體代謝，誘導(dǎo)血小板釋放ADP、血小板因子Ⅲ和Ca2+等凝血因子而誘導(dǎo)機(jī)體的凝血反應(yīng)，而發(fā)揮止血作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，益氣化斑湯配合糖皮質(zhì)激素治療ITP，療效較之于單純使用激素有明顯的提高，兩者有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。益氣化斑湯配合糖皮質(zhì)激素治療ITP遠(yuǎn)期療效顯著，且維持療效時(shí)間長(zhǎng)，在激素減量或停藥的過(guò)程中可減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床進(jìn)一步探討及推廣應(yīng)用。

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