米娜瓦爾·艾麥提 比力克孜·薩吾提

慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦呛粑到y(tǒng)的一種多發(fā)病，其發(fā)病常因肺血管、組織或胸廓病變誘發(fā)的肺部結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)障礙，肺血管阻力增大而致脈動(dòng)脈壓提高，造成右心室擴(kuò)張或肥厚，患者伴或不伴右心功能衰竭的一種心臟病[1]。烏拉地爾屬于α1受體阻滯劑，可對(duì)中樞及外周神經(jīng)組織產(chǎn)生阻滯作用，改善患者血流動(dòng)力學(xué)特征[2-3]，廣泛應(yīng)用于高血壓急癥救治，也在充血性心力衰竭臨床治療中逐漸獲得應(yīng)用[4]?，F(xiàn)將本院于近期配合烏拉地爾進(jìn)行治療的慢性肺心病心衰病例與聯(lián)合酚妥拉明病例進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用于肺心病心衰的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月-2012年5月于本院救治的肺心病心衰患者122例，其中男65例，女57例，年齡53～74歲，平均（63.0±5.8歲）。基礎(chǔ)疾病有肺結(jié)核25例（20.5%），慢性支氣管炎64例（52.5%），支氣管擴(kuò)張17例（13.9%），支氣管哮喘16例（13.1%），均有反復(fù)的心力衰竭及肺部感染。入院前以抗生素、平喘、祛痰、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)療法，患者氣喘、心悸、水腫、發(fā)紺及咳嗽等緩解不顯著，心功能均在Ⅱ級(jí)及之上。根據(jù)患者情況將患者分成兩組，觀察組61例聯(lián)合烏拉地爾治療，對(duì)照組61例聯(lián)合酚妥拉明治療。兩組平均年齡、性別比例、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均予綜合療法，包括抗生素治療，并予利尿、祛痰、解痙、平喘、呼吸道濕化、強(qiáng)心劑藥物治療。對(duì)照組同時(shí)聯(lián)合酚妥拉明：10 mg酚妥拉明（蘇州二葉制藥有限公司，批號(hào)H20100324J）加入250 ml的5%葡萄糖注射液靜滴，滴注速度控制為5μg/（kg·min），連續(xù)治療10 d。觀察組同時(shí)聯(lián)合烏拉地爾：25 mg的鹽酸烏拉地爾（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)140536）加入至250 ml的5%葡萄糖注射液中，滴速控制為5μg/（kg·min），連續(xù)治療10 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 肺動(dòng)脈壓測(cè)定，血壓、心率、心電圖、胸部X線等檢查。監(jiān)測(cè)血壓并依據(jù)血壓調(diào)整注射液滴速，使血壓保持高于90/60 mm Hg。采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（惠普公司SONDS-5500型）對(duì)肺動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)定。入院后及療程完成后測(cè)定右心室收縮期電機(jī)械運(yùn)動(dòng)延遲時(shí)間（PEP）與快速射血期延遲時(shí)間（AT），依據(jù)計(jì)算公式mPAP=42.1（PEP/AT）-15.7，當(dāng)mPAP≥20 mm Hg定義為肺動(dòng)脈高壓。血?dú)夥治霾捎?00型雅培血?dú)夥治鰞x檢測(cè)其氧分壓（PaO2）、二氧化分壓（PaCO2）等指標(biāo)。

1.2.3 患者療效評(píng)價(jià) （1）顯效：心功能有Ⅱ級(jí)及以上的改善，氣喘、心悸、水腫及呼吸困難癥狀顯著改善，發(fā)紺癥狀消失，肺部未見明顯干濕啰音，水腫消退，肝臟長度縮小大于2～3 cm，肺動(dòng)脈壓減低程度高于20%。（2）有效：心功能有I級(jí)改善，氣喘、心悸、水腫及呼吸困難改善，發(fā)紺緩解，肺部干濕啰音減少，水腫癥狀減輕，肝臟長度縮小大于1 cm，肺動(dòng)壓減低在10%～20%之間。（3）無效：心功能未見改善甚至加重，臨床癥狀無改善[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療后心率、血壓基本無變化，mPAP降低至（3.22±0.50）kPa，PaO2及PaCO2均顯著改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。對(duì)照組患者心率增加，血壓明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后mPAP為（4.04±0.54）kPa，與治療前相比有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能無顯著變化，見表1。

表1 兩組治療前后肺動(dòng)脈壓、血?dú)?、心率、血壓比較（±s）

表1 兩組治療前后肺動(dòng)脈壓、血?dú)?、心率、血壓比較（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與治療前比較

組別 mPAP（kPa） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） SBP（kPa） HR（次/min）對(duì)照組（n=61） 治療前 4.31±0.65 52.37±10.02 69.02±2.26 16.02±2.26 97.9±12.1治療后 4.04±0.54 63.56±9.36* 52.87±1.96* 14.87±1.96* 106.5±11.5*觀察組（n=61） 治療前 4.62±0.72 49.28±8.12 70.86±2.43 15.86±2.43 99.2±11.4治療后 3.22±0.50* 77.15±10.43△ 45.61±2.03△ 15.11±2.03 98.6±10.5

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者顯效率、總有效率分別達(dá)78.7%、96.7%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組的54.1%、86.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者無效率僅3.3%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療的臨床療效比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組4例患者治療中發(fā)生輕度頭暈、惡心，降低滴注速度后癥狀消失。總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.6%（4/61）；對(duì)照組2例發(fā)生頭暈，降低滴注速度后癥狀消失，1例患者出現(xiàn)惡心，停藥后癥狀消失，2例開始給藥后出現(xiàn)心悸，用藥3 d后該癥狀消失，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.2%（5/61），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肺心病患者多由于肺部嚴(yán)重感染、肺血管壁出現(xiàn)增厚、肺泡缺氧、肺血管床面積減低、肺動(dòng)脈高壓等因素誘發(fā)右心衰竭及（或）呼吸衰竭[6-7]。而肺動(dòng)脈高壓是慢性肺源性心臟病最為基礎(chǔ)的生理病理機(jī)制，肺動(dòng)脈壓高低是肺心病患者預(yù)后最重要的影響因素之一[8]。因此，預(yù)防及治療肺動(dòng)脈高壓對(duì)緩解肺心病發(fā)生及進(jìn)展，降低患者病死率有極為重要的意義。Matthay等人認(rèn)為評(píng)估擴(kuò)血管藥物的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肺血管阻力減低大于20%；（2）心輸出量不會(huì)降低；（3）肺動(dòng)脈壓不變或有所降低；（4）體循環(huán)血壓保持基本穩(wěn)定[9-10]。烏拉地爾是一種選擇性節(jié)后受體阻滯劑，肺心病合并心衰患者的治療可明顯降低肺動(dòng)脈壓，提高心排血量，改善心臟指數(shù)而有效治療肺心病心力衰竭。

血管擴(kuò)張劑治療肺心病心力衰竭起效迅速、療效確切。非選擇性α受體阻滯劑對(duì)α1、α2受體阻滯作用均明顯，早在上世紀(jì)70年代已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心衰治療，酚妥拉明是其中的代表藥物[11-13]。但α受體阻滯能夠增大去甲腎上腺素（NE）合成釋放，加快心率，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，但因其對(duì)受體阻滯劑強(qiáng)，而致使擴(kuò)血管效果較其他藥物弱，副反應(yīng)增多，因此心衰治療效果不佳，在臨床中的應(yīng)用日漸減少[14-15]。烏拉地爾屬于尿嘧啶衍生物血管擴(kuò)張劑，可選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸部位后膜上的α1受體而擴(kuò)張外周血管，減小血管阻力，還可激活中樞系統(tǒng)5-HT-1A受體，并保持心率的穩(wěn)定[16-17]。肺心病心衰缺氧狀態(tài)下，肺小動(dòng)脈α1受體顯著增高，肺小動(dòng)脈收縮而造成肺動(dòng)脈高壓，腦及肺循環(huán)5-HT-1A受體被抑制，烏拉地爾作為一種選擇性的α1受體阻滯劑[18-19]，阻斷突觸后α1受體，擴(kuò)張血管，減輕交感神經(jīng)傳導(dǎo)的血管張力，通過激活5-羥色胺-1A受體，降低心血管運(yùn)動(dòng)中樞交感神經(jīng)的反饋效力，顯著降低患者肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，并擴(kuò)張阻力血管而緩解心臟前后負(fù)荷，起到對(duì)心力衰竭的治療效果[20]。

本研究結(jié)果顯示，鹽酸烏拉地爾觀察組治療肺心病心衰顯效率、總有效率分別達(dá)78.7%、96.7%，均顯著優(yōu)于聯(lián)合酚妥拉明對(duì)照組的78.7%、18.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)也顯示，觀察組治療后心率、血壓基本無變化，mPAP降低至（3.22±0.50）kPa，PaO2及PaCO2均顯著改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。而對(duì)照組治療后心率增加，血壓明顯降低，mPAP未發(fā)生顯著降低。因此，筆者以為鹽酸烏拉地爾作為一種高效血管擴(kuò)張藥，可應(yīng)用于肺心病心衰的治療，且臨床實(shí)踐表明劑量便于掌握，不良反應(yīng)輕，對(duì)肺循環(huán)降壓作用效果好，并在降低心臟前后負(fù)荷過程中，穩(wěn)定心臟指數(shù)、心搏指數(shù)，保證血流動(dòng)力學(xué)的一致性，使血壓不會(huì)起伏過大，穩(wěn)定心率，從而改善患者的臨床癥狀，降低病死率，改善患者預(yù)后，較非選擇性α1受體阻滯劑酚妥拉更為有效，在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究限于例數(shù)及研究時(shí)間限制，未能開展長期療效評(píng)估，因此聯(lián)合鹽酸烏拉治療慢性肺心病心衰的遠(yuǎn)期療效及安全性仍需進(jìn)一步探討。

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