李海雷 趙亮 劉井達(dá) 李大村

手指創(chuàng)面的修復(fù)方法較多，如魚際皮瓣、V-Y皮瓣、臨指皮瓣、指固有動(dòng)脈島狀皮瓣[1-4]等，獲得的臨床效果各異。筆者在2008年5月-2010年5月本院應(yīng)用掌背動(dòng)脈皮支筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損18例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者共26指，男12例，女6例；年齡18～50歲，平均37歲。損傷原因：熱壓傷4例，電刨傷7例，砂輪磨傷3例，電鋸傷2例，擠壓撕脫傷2例。損傷指：發(fā)生在2～4指，單指10例：其中示指掌側(cè)皮膚缺損1例，近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損4例，中指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損2例，環(huán)指近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損3例。雙指8例：其中示中指近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損5例，中環(huán)指近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損3例。皮膚缺損面積為：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.0 cm，單純皮膚缺損12例，伴指伸肌腱斷裂5例，伴掌側(cè)指神經(jīng)損傷1例。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：急診手術(shù)11例，亞急診手術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶。常規(guī)徹底清創(chuàng)后，先修復(fù)損傷的神經(jīng)、肌腱，按皮膚缺損面積及形狀在手背相應(yīng)掌骨橈側(cè)或尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)（圖2）旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：手背各指蹼游離緣近側(cè)約1.5 cm[5]，該點(diǎn)為掌背動(dòng)脈吻合支注入指掌側(cè)總動(dòng)脈的位置。軸線：手中立位時(shí)，從第2、3、4指蹼中點(diǎn)向橈、尺骨莖突連線作垂線。面：以軸線為中心，解剖層次在深筋膜與伸肌腱腱膜之間，結(jié)扎近側(cè)淺靜脈，向遠(yuǎn)端分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)注意保護(hù)皮支，不必刻意顯露以免損傷，切取時(shí)保留筋膜蒂寬約0.8～1.0 cm，使皮支動(dòng)脈及伴行靜脈、淺靜脈包含在內(nèi)。放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，證實(shí)血運(yùn)良好后，皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)經(jīng)明道移至皮膚缺損創(chuàng)面，無(wú)張力下縫合。皮瓣下常規(guī)放置橡皮引流條，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。術(shù)后石膏托外固定。

2 結(jié)果

術(shù)后18例26塊皮瓣全部成活，其中3例術(shù)后皮瓣邊緣出現(xiàn)皮色暗紫，給予拆除蒂部縫線后，血運(yùn)改善。術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月～1年，皮瓣外形良好，不臃腫，感覺可。伴有伸肌腱損傷者術(shù)后經(jīng)功能鍛煉，手功能恢復(fù)滿意。供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，創(chuàng)口呈線性瘢痕，皮瓣少許色素沉著。見圖1-4。

圖1 皮瓣修復(fù)術(shù)前

圖2 掌背動(dòng)脈皮支皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)后復(fù)查

3 討論

3.1 掌背動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣皮支解剖及對(duì)淺靜脈干的處理掌背動(dòng)脈近端皮支數(shù)量少且較細(xì)小，因此切取的皮瓣較小，血管蒂短，旋轉(zhuǎn)過(guò)程中很容易導(dǎo)致皮瓣蒂部受壓，皮瓣壞死。如果以掌背動(dòng)脈皮瓣主干為軸心血管，可以切取帶有全部皮支的掌背皮瓣，但需要切斷指伸肌腱，損傷大，術(shù)后易導(dǎo)致伸肌腱粘連[6]。掌背動(dòng)脈以遠(yuǎn)1/3皮支較多，特別在腱聯(lián)合以遠(yuǎn)發(fā)出的皮支位置恒定，且直徑大約0.2 mm的較多，掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮支中有較多的粗大返支向近端與腕背動(dòng)脈網(wǎng)的皮支相吻合，各掌背動(dòng)脈皮支在皮下組織內(nèi)相互吻合，構(gòu)成網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。故以掌背動(dòng)脈與指掌側(cè)總動(dòng)脈的交通支為蒂，可逆行修復(fù)至指端的皮膚缺損，而不需要損傷指伸肌腱。對(duì)于皮瓣內(nèi)淺靜脈干的作用說(shuō)法不一，熊明根[7]通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)淺靜脈干周圍存在滋養(yǎng)系統(tǒng)。這些滋養(yǎng)系統(tǒng)能增強(qiáng)逆行皮瓣的血供，明顯提高逆行皮瓣的成活率?？蛋驳萚8]認(rèn)為，在逆行皮瓣中蒂部淺靜脈干既可增加動(dòng)脈血供游客促進(jìn)靜脈回流，有利于逆行皮瓣的存活。展望等[9]認(rèn)為逆行皮瓣轉(zhuǎn)移后，肢體遠(yuǎn)端回流的血液經(jīng)靜脈干灌入皮瓣，反而會(huì)增加皮瓣內(nèi)靜脈的壓力，引起回流不暢而導(dǎo)致皮瓣水腫，影響皮瓣存活。本組病例中筆者都保留了淺靜脈干，術(shù)后無(wú)一例壞死。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

3.2.1 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) （1）掌背動(dòng)脈在手背走行恒定，皮支位置表淺，解剖容易，皮瓣血供可靠；（2）掌背動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，避免了傳統(tǒng)掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手術(shù)術(shù)中需切斷指伸肌腱及腱聯(lián)合等副損傷，避免了術(shù)后伸肌腱粘連；（3）皮瓣外形不臃腫，皮膚質(zhì)地、顏色、厚度與受區(qū)相近，與帶蒂皮瓣相比，手術(shù)可一次完成，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

3.2.2 缺點(diǎn) 術(shù)后手背部創(chuàng)口瘢痕，不美觀。

3.3 注意事項(xiàng) （1）術(shù)前應(yīng)用Doppler血流探測(cè)儀有利于皮瓣設(shè)計(jì)與切??；（2）手術(shù)過(guò)程要求盡量顯微無(wú)創(chuàng)操作，牽拉血管束時(shí)動(dòng)作輕巧，避免過(guò)度牽拉造成血管損傷和頑固性血管痙攣；（3）皮瓣的設(shè)計(jì)要比受區(qū)大約0.5～1.0 cm，以防皮瓣收縮、腫脹，導(dǎo)致高張狀態(tài)下皮瓣壞死；（4）手術(shù)需銳性分離皮瓣，可避免直接刺激血管導(dǎo)致血管痙攣；切取皮瓣筋膜蒂時(shí)，筋膜蒂寬約0.8～1.0 cm，并注意保護(hù)掌背動(dòng)脈及其向皮瓣發(fā)出的皮支[10]；（5）皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處理時(shí)不必刻意顯露掌背動(dòng)脈穿支，使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)動(dòng)脈穿支周圍有軟組織包繞，既可避免損傷穿支動(dòng)脈，也可減少術(shù)后血腫刺激；（6）術(shù)中留置引流要充分，尤其蒂部，避免術(shù)后出血，蒂部形成血腫，壓迫蒂部，引起血管危象；（7）本組病例蒂部均采用明道轉(zhuǎn)移，明道轉(zhuǎn)移可避免蒂部血管受壓所引起的皮瓣回流障礙；（8）本組3病例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣出現(xiàn)皮色暗紫，分析原因與蒂部血腫形成壓迫靜脈回流有關(guān)，術(shù)后1～3 d處于組織水腫期，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理。

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