林少輝 李朝輝 王大水

手部肌腱損傷為手部常見(jiàn)外傷，約占手部損傷的30%[1]，損傷多為開(kāi)放性，常合并神經(jīng)血管傷或骨關(guān)節(jié)損傷，也可發(fā)生閉合性撕裂傷。肌腱斷裂后，相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動(dòng)功能[2]。目前采用的外科治療方法主要有傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和顯微手術(shù)等[3]。傳統(tǒng)手術(shù)理念認(rèn)為對(duì)于手部肌腱損傷可以切除受損局部腱鞘，并只縫合深腱，但由于指深屈肌腱長(zhǎng)腱鞘的血流來(lái)自于指淺屈肌腱的短腱鞘[4]，因此對(duì)于同時(shí)損傷指深、淺肌腱的患者，目前主張對(duì)深淺腱均行修復(fù)。本研究采用微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)治療手部屈肌腱損傷患者44例，并以同期行傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)的44例患者為對(duì)照組，探討微創(chuàng)手術(shù)治療手部肌腱損傷的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2012年11月筆者所在醫(yī)院收治的手部屈肌腱損傷病例88例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。其中觀察組行微創(chuàng)修復(fù)術(shù)，男32例，女12例；年齡15～63歲，平均（38.7±7.2）歲；手術(shù)時(shí)間：受傷后1～9 h，平均（5.6±2.1）h；損傷類型：銳性切割傷30例，挫裂擠壓傷14例。觀察組行傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，男31例，女13例；年齡14～61歲，平均（36.9±8.1）歲；手術(shù)時(shí)間：受傷后0.5～9 h，平均（5.8±2.0）h；損傷類型：銳性切割傷28例，挫裂擠壓傷16例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及損傷類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，如合并有血管損傷，末梢血供不足，先用顯微器械行血管吻合術(shù)。采用臂叢阻滯麻醉，術(shù)前于手臂上氣囊止血帶，根據(jù)損傷時(shí)患指指位，屈肌腱患指伸直位時(shí)受損為伸直型，屈曲位時(shí)受損為屈曲型[5]。對(duì)于伸直型患指，采用Bruner切口，經(jīng)腱鞘傷口輕拉出指深屈肌腱近斷端并固定，用Kessler法縫合肌腱，再用5-0滌綸線縫合外膜；對(duì)于屈曲型損傷患指，在離遠(yuǎn)斷端約0.5 cm 處切開(kāi)腱鞘，用津下法在近側(cè)傷口先縫合肌腱近斷端，將其穿過(guò)鞘管引至遠(yuǎn)端切口處，固定肌腱近端，直接縫合肌腱近、遠(yuǎn)端，最后將遠(yuǎn)近兩腱鞘的切口及傷口進(jìn)行縫合。松開(kāi)止血帶，徹底止血后，關(guān)閉創(chuàng)口，用背側(cè)石膏托處外固定。對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備均與術(shù)后外固定均與觀察組相同，術(shù)中與觀察組不同的是同一指淺、深屈肌腱同時(shí)斷裂者，僅縫合指深屈肌腱。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手部肌腱修復(fù)后總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：患指TAM和健側(cè)相同；良：患指TAM>健側(cè)的75%；中：患指TAM>健側(cè)的50%；差：患指TAM<健側(cè)的 50%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組優(yōu)良率分別86.4%和56.8%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)后粘連發(fā)生率分別為2.3%（1/44）和13.6%（6/44），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肌腱由腱周組織、腱鞘、肌腱支持帶組織等構(gòu)成，具有精密的滑動(dòng)功能和血管網(wǎng)滋養(yǎng)作用，肌腱滑動(dòng)結(jié)構(gòu)一旦損傷，將嚴(yán)重影響其滑動(dòng)功能[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)深淺肌腱同時(shí)損傷的情況，只修復(fù)深肌健，同時(shí)切除淺肌腱，這種方法嚴(yán)重影響了手指血運(yùn)功能，且不能恢復(fù)滑液的營(yíng)養(yǎng)、潤(rùn)滑作用，妨礙術(shù)后傷口愈合和手指功能恢復(fù)[8]。微創(chuàng)修復(fù)術(shù)能夠?qū)㈦烨逝c肌腱的斷端清晰地暴露于手術(shù)視野，避免了盲目的尋找斷端以致過(guò)度暴露肌腱的粗糙面。改良的Kessler縫合法能良好地對(duì)合斷裂的肌腱，且基本不影響肌腱背面的血液循環(huán)，有利于損傷手指血供的早期恢復(fù)；肌腱的斷端邊緣通過(guò)間斷內(nèi)翻縫合，不僅吻合口較整齊，且抗張力的強(qiáng)度大，有利于肌腱的內(nèi)源性愈合。

過(guò)去認(rèn)為肌腱本身無(wú)主動(dòng)愈合能力，依靠周圍組織長(zhǎng)入成纖維細(xì)胞來(lái)完成，肌腱在愈合過(guò)程中發(fā)生黏連不可避免，但目前認(rèn)為肌腱損傷修復(fù)后的粘連是影響功能恢復(fù)的主要因素[9]，術(shù)后需要早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、物理治療及動(dòng)力性支架應(yīng)用等康復(fù)治療來(lái)提高效果，達(dá)到內(nèi)源性愈合[10-11]。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)手部屈肌腱損傷應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）修復(fù)時(shí)間最好控制在傷后6～8 h內(nèi)；（2） 創(chuàng)面保持清潔或污染較輕；（3）對(duì)于深淺肌腱均斷裂的情況，深淺肌腱都應(yīng)縫合，單純縫合深腱不利于術(shù)后愈合；（4）修復(fù)時(shí)注意保護(hù)腱鞘和腱紐的完整性，有利于肌腱營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)愈合，對(duì)腱鞘缺損的要進(jìn)行修補(bǔ)；（5）縫合張力不能過(guò)大，外固定不可過(guò)緊。

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