張 麗，張瑞利

（南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》正式提出將農(nóng)民工分類分層納入三大主干醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并且通過(guò)制定《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》掃清了農(nóng)民工連續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的制度障礙[1]。目前，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架已經(jīng)明確，而農(nóng)民工群體作為一特殊群體，由于其流動(dòng)性較強(qiáng)，其就診行為較之一般城市居民和農(nóng)村居民具有一定的特殊性。因此，本研究擬通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)農(nóng)民工參加三種醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀進(jìn)行實(shí)證分析，進(jìn)而討論參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，其就診意愿和就診行為的特征，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)民工享有基本醫(yī)療保障，更好地實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一醫(yī)改目標(biāo)提出對(duì)策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與方法

本次調(diào)查對(duì)象是在江蘇務(wù)工的非城鎮(zhèn)戶籍人員。調(diào)查選取南京、蘇州、無(wú)錫、南通、徐州五市為調(diào)查城市，分別代表了江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低地區(qū)。這些城市的農(nóng)民工分別來(lái)自全國(guó)各地以及周邊縣市或者來(lái)自當(dāng)?shù)?，?lái)源地的多元化保證了調(diào)查樣本的代表性較好。具體采用偶遇抽樣的方法選取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查主要在農(nóng)民工聚集地進(jìn)行，如勞務(wù)市場(chǎng)、工廠、建筑工地、低檔小區(qū)街鋪、大市場(chǎng)等。共發(fā)放650份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷639份，問(wèn)卷有效回收率為98%。為保證調(diào)查質(zhì)量,調(diào)查員全部選用有問(wèn)卷調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的在校大學(xué)生,并在準(zhǔn)備階段對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范調(diào)查員的調(diào)查過(guò)程。為保證所收集信息的準(zhǔn)確性，問(wèn)卷調(diào)查由調(diào)查員在農(nóng)民工的工余時(shí)間進(jìn)入農(nóng)民工居所或工作時(shí)可供休息的場(chǎng)所,采取面對(duì)面結(jié)構(gòu)式訪談的方式進(jìn)行。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與分析方法

調(diào)查問(wèn)卷主要內(nèi)容分為三部分：(1)個(gè)人基本情況：包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入等；(2)就醫(yī)行為現(xiàn)狀，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、就醫(yī)時(shí)間、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的選擇、就醫(yī)地點(diǎn)選擇、對(duì)治療方式的選擇等；(3)醫(yī)療服務(wù)需求與評(píng)價(jià)：包括健康狀況的自我評(píng)價(jià)、參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)、就醫(yī)滿意度以及對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)。

問(wèn)卷回收整理后，運(yùn)用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入原始數(shù)據(jù)，采用 SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要運(yùn)用頻數(shù)描述、卡方檢驗(yàn)等方法,對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況對(duì)其就診意愿和行為進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在調(diào)查的639名農(nóng)民工中，男性341名，占53.4%；女性298名，占46.6%。未婚者占36%，己婚者占64%。21～30歲年齡組人數(shù)所占比例最高，為48.4%；31～40歲者占18.8%，41～50歲者占20.5%，可見(jiàn)，調(diào)查農(nóng)民工以青壯年為主。從受教育程度看，初中文化程度比例最高，占36.5%，高中（含職中/中專）占30.4%，大專及以上占26.1%。年收入主要集中在1～3萬(wàn)，占42.4%；3～5萬(wàn)占31.6%。就業(yè)單位主要是美容、餐飲、衛(wèi)生等服務(wù)業(yè)，占32.9%，制造業(yè)（各類工廠）占24.3%，建筑業(yè)占16.1%。

2.2 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇主要基于其對(duì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知以及對(duì)自己最有利的權(quán)衡判斷。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民工參加新農(nóng)合的人數(shù)最多，其次是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分別占44.3%和37.2%；參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少，占7.2%；還有一部分人沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，占 11.3%。農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為88.7%。

對(duì)于各不同類別農(nóng)民工與其參保情況的影響情況，我們通過(guò)交叉分析和卡方檢驗(yàn)獲知，性別、受教育程度、戶口所在地以及是否與用工單位簽訂勞動(dòng)合同這些因素都與其參保情況相關(guān)。從性別來(lái)看，女性農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)未參保率高于男性（χ2=14.235，P=0.003），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；受教育程度也對(duì)農(nóng)民工參保具有影響（χ2=54.285，P=0.000），隨著受教育程度的提高，選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐漸增加，而選擇新農(nóng)合的比例逐漸下降；戶口所在地是在原籍還是在務(wù)工地對(duì)農(nóng)民工參保的影響也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.090，P=0.001）。戶口在原籍的農(nóng)民工更傾向于選擇參加新農(nóng)合，戶口在務(wù)工地則顯示出參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例較高。此外，農(nóng)民工是否與用人單位簽訂勞動(dòng)合同與其參保也呈現(xiàn)相關(guān)性（χ2=97.314，P=0.000），簽訂合同的農(nóng)民工更傾向于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),詳見(jiàn)表1。

表1 不同類別農(nóng)民工與其參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況交叉分析 n(%)

2.3 參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工患病就診意愿分析

對(duì)農(nóng)民工參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)與其患病就診意愿之間的交叉分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工是否參保對(duì)其就診意愿具有影響（χ2=19.454，P=0.022），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工其患病后選擇不治療和自我治療（比如自己去藥店買藥等）的比例均最高，而選擇去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例最低,見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)與就診意愿交叉分析 n(%)

2.4 參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇分析

對(duì)農(nóng)民工最近一次患病就診機(jī)構(gòu)選擇情況的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)與其選擇就診機(jī)構(gòu)之間存在差異（χ2=40.382，P=0.000），選擇參加新農(nóng)合的農(nóng)民工去縣、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例明顯低于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的農(nóng)民工比例，同時(shí)，去衛(wèi)生服務(wù)站(或村衛(wèi)生室)和私人診所就診的比例明顯高于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的農(nóng)民工比例，而未參保的農(nóng)民工去私人診所就診的比例與參加三大醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工去私人診所就診的比例相比則最高，見(jiàn)表3。

3 討論與結(jié)論

由于農(nóng)民工群體的特殊性，以及我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障仍然存在城鄉(xiāng)分割、碎片化的現(xiàn)狀[2]，決定了我們難以將農(nóng)民工納入某一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，農(nóng)民工可以根據(jù)自身的就業(yè)和收入情況選擇加入三大主干醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的任一種。參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工其在醫(yī)療保障水平、報(bào)銷便利性等方面仍存在一定的差別。這對(duì)農(nóng)民工就診意愿和就診機(jī)構(gòu)的選擇會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

表3 農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)與就診機(jī)構(gòu)選擇交叉分析 n(%)

從農(nóng)民工參保情況來(lái)看，農(nóng)民工群體參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比重雖然已經(jīng)較高，但距離全覆蓋仍然有一定距離，從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)繼續(xù)推進(jìn)農(nóng)民工參保仍然是農(nóng)民工社會(huì)保障工作的一項(xiàng)重點(diǎn)。在已經(jīng)參保農(nóng)民工的參保選擇上，新農(nóng)合仍然是農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的首選，其次才是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民工主要的參保類型。這說(shuō)明農(nóng)民工在參加醫(yī)療保險(xiǎn)上仍然被烙上了明顯的城鄉(xiāng)二元印記。

從是否參保與就診意愿的關(guān)系來(lái)看，未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工患病后選擇不治療或是自我治療的比例最高；從是否參保與就診機(jī)構(gòu)選擇的關(guān)系來(lái)看，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工就診時(shí)更傾向于去高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而未參保的農(nóng)民工就診傾向于去私人診所。這是因?yàn)閰⒓恿酸t(yī)療保險(xiǎn)，可以通過(guò)第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的形式降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)其尋求更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，而未參保者就診需要完全自費(fèi)，為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，就會(huì)選擇價(jià)格便宜的小診所就診，或者選擇自我治療甚至不治療。從參保類別與就診機(jī)構(gòu)選擇的關(guān)系來(lái)看，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工越有可能選擇級(jí)別更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而參加新農(nóng)合的農(nóng)民工在選擇村衛(wèi)生室這樣的低端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例要明顯高于其他參保人群，這很大程度上反映了不同參保人群的經(jīng)濟(jì)和收入狀況，另外也與他們所參加醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策緊密相關(guān)。通常，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在村衛(wèi)生室這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著更高的報(bào)銷比例，這是吸引農(nóng)民工前往就診的重要因素。

根據(jù)上述結(jié)論，提出以下政策建議：一是需要加強(qiáng)健康知識(shí)教育和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，提高農(nóng)民工自身的健康意識(shí)和參保意識(shí)；二是繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展，提高農(nóng)民工參保率，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)有效銜接，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率；三是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，滿足農(nóng)民工就近、就地治療的醫(yī)療服務(wù)需求，增加農(nóng)民工就診可及性；四是嚴(yán)格規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度，促使患者根據(jù)疾病程度選擇相應(yīng)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

[1]張 麗,姚 俊.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策適應(yīng)性研究—基于需求和制度運(yùn)行環(huán)境的視角[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010,(11):46-48.

[2]趙 斌,王永才.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化困境及其破解[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2009,2(11):41-46.