郭 琳，胡紅濮

（中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020）

目前世界各國都在進行衛(wèi)生系統(tǒng)改革，以提升國民健康素質，增加人力資本，增強國際競爭力。改革的主要目標之一是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，即保證患者能夠得到更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。黨的十八大提出要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。因此，不斷擴大基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，確保人人享有基本醫(yī)療保障，提高衛(wèi)生服務利用的可獲得性是基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎，是確保社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實現憲法所賦予的全體公民享有社會保障權力的需要[2]。

新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度[3]。新農合制度始于2003年，在經過了試點階段、擴大階段和全面實施階段后，新農合制度不斷得到鞏固，參合人口穩(wěn)步增長，2008年實現了新農合的全面覆蓋，截至2012年底，參合人口達到8.05億，參合率達到98%以上[4]。新農合作為國家基本醫(yī)療保障制度之一，在解決農民看病難、看病貴的問題上起了舉足輕重的作用，在促進全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了不可替代作用，對提高農民衛(wèi)生服務利用程度有重要意義。新農合建設的成果一方面惠及了廣大農民；另一方面也存在很多制度建設和普及發(fā)展中的問題。有研究指出新農合制度的實施并沒有提供應有的醫(yī)療保障，參合成員并沒有享受更多的醫(yī)療服務，醫(yī)療支出僅取決于疾病的嚴重程度[5]，新農合制度對減少大病支出的作用比較有限[6]。新農合對醫(yī)療服務的利用研究中，有研究認為新農合沒有提高對正規(guī)服務的利用率[7]，也有研究認為新農合增加了對住院服務的利用率[8]。因此，新農合對衛(wèi)生服務利用的影響是積極還是消極，以及影響程度方面還沒有統(tǒng)一的定論。

分析新農合制度的實施對農民衛(wèi)生服務利用的影響因素和存在的問題有利于我們認清形勢、鞏固基礎和完善制度，有利于使農民享受制度發(fā)展成果，有利于使新農合持續(xù)健康發(fā)展，具有一定的理論和政策意義。文章利用調查數據詳細分析了新農合的實施現狀及對農民衛(wèi)生服務利用不同層次的影響因素，以期對我國進一步完善新農合政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文章采用北京大學中國經濟研究中心組織的中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（簡稱CHARLS）數據。CHARLS在我國每兩年追蹤一次，主要收集45歲及以上的中國居民的數據。2008年秋季在我國甘肅和浙江兩省進行了預調查，共調查了 45歲及以上的 1570個家庭的 2685個人。CHARLS采用PPS分層抽樣方法，樣本涵蓋城鄉(xiāng)各年齡階段的人口數據，具有很好的代表性。

1.2 樣本描述分析

1.2.1 變量的基本情況

為了更進一步探討新農合對農民衛(wèi)生服務利用的影響，首先需要了解被調查居民的基本情況。此次調查是在2010年進行的，被調查者的平均年齡是61歲。調查中詢問了被調查者的最高學歷，將學歷分為文盲、小學、初中、高中、大專及以上五個等級，見表1。在所有2680份有效問卷中，文盲所占比例最高(為42.87%)，其次是小學(35.19%)，大專及以上僅占 2.87%。從性別來看，男性的受教育程度普遍高于女性，男性中小學教育程度的占44.38%，比女性高18個百分點；男性文盲的比例為25.85%，低于女性33個百分點；初中及以上受教育程度中，男性所占比例均高于女性。

居民的健康狀況在很大程度上影響衛(wèi)生服務利用情況。在被調查者中僅有 2.79%的居民自認為健康狀況非常好，認為健康很差的比例達到了27.79%。分性別來看，男性的健康狀況好于女性，有 3.67%的男性認為健康狀況非常好，而女性僅為 1.96%，自我感覺很好和好的比例都比女性高出2個百分點，自我感覺差的比例低于女性7個百分點。

收入狀況也是影響衛(wèi)生服務利用的關鍵因素之一。收入越高的家庭，其對衛(wèi)生服務的了解和利用程度會高于低收入家庭。筆者將被調查者的家庭收入分為1萬元以下、1～2萬元、2萬元以上三個等級，從下表可以看出，大部分的居民家庭收入都在1萬元以下，家庭收入2萬元以上的僅占11.37%。

表1 被調查居民基本特征分析

另外，由于我國的新農合制度是主要針對農村地區(qū)人口實行的特殊醫(yī)療保障制度，因此戶口狀況對是否參加新農合有決定性作用。從調查來看，有 80.34%的被調查者是農業(yè)戶口。同時，工作類型也影響了醫(yī)療服務的利用率，我們把工作類型分為受雇、自雇和務農三種，從分布情況來看，務農和受雇的比例最高，自雇的占比僅有9.51%，這反映出我國從事個體、私營生產的比例較少。分性別看，女性務農比例高于男性，自雇和受雇比例低于男性，這基本符合我國男主外女主內的文化傳統(tǒng)。被調查的省份分布中，浙江省占 53.07%，性別在兩省的分布中沒有明顯區(qū)別。在是否參加新農合中，參加新農合的人數占74.49%，性別之間沒有明顯差異，見表1。

此次調查也涵蓋了新農合的即時結報情況。目前全國普遍實行的是先墊付后報銷的形式，即參合農民看病付費后，持報銷單據和費用明細回參合所在地的合管辦報銷，但是這種方式容易出現利用假發(fā)票騙取新農合基金的行為，同時農民需要先墊付醫(yī)藥費用，票據不合格的患者還需往返就診地，這在一定程度上加大了農民看病的負擔和醫(yī)療管理機構的成本。因此，即時結報成為國家大力推行的、受各界關注和歡迎的報銷方式，即農民就診結算時，只需支付自己負擔的費用，其他費用由醫(yī)院先給予墊付，再跟各地合管辦定期結算的模式?？傮w來看，在被調查的兩個省份中新農合的即時結報實現率僅為23.89%，浙江省的即時結報比例為39.19%，高于甘肅省33個百分點，見表2?？梢娂磿r結報在各地的實現程度不一，未來仍然還有很大的發(fā)展空間。

式中:為載體坐標系(B系)至地理坐標系(L系)的坐標轉換矩陣;fB為比力;為地固坐標系(E系)相對于慣性坐標系(i系)的角速度轉換到L系上的角速度向量的反對稱矩陣;為L系相對于B系的旋轉角速度向量的反對稱矩陣;gL為當地水平坐標系里重力向量。

表2 被調查省份新農合即時結報情況

居民的看病費用和距醫(yī)療機構距離是影響農民衛(wèi)生服務利用的因素之一。從調查來看，上月看病平均費用為404元，浙江省略高于甘肅省，這跟地區(qū)的經濟發(fā)展水平和居民收入狀況有關。從家到醫(yī)院的距離平均為75 km，這也跟該地區(qū)的面積有關，見表3。

表3 被調查省份居民上月看病費用和距醫(yī)院距離

1.2.2 影響因素變量與衛(wèi)生服務利用的交叉分析

居民的衛(wèi)生服務利用情況以過去一個月是否去過門診來表示，去過門診一方面說明居民的醫(yī)療保健意識強；另一方面說明農民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率較充分。

從表 4衛(wèi)生服務利用和健康狀況的交叉表可以看出，總體來看，大部分農村居民近一個月以來沒有去過門診，健康狀況越差的農民接受門診治療的比例越高。這一方面說明農民的自我保健意識較差；另一方面也表現出了目前我國農村地區(qū)居民看病就醫(yī)現狀，即疾病要嚴重到一定程度才去就醫(yī)，能拖就拖。

表4 衛(wèi)生服務利用與健康狀況的交叉表 %

在是否參加新農合與衛(wèi)生服務利用的交叉表中，由于戶口狀況對是否參合的影響很大，所以我們只選擇農業(yè)戶口居民。在參加新農合的居民中，有 18.6%參合農民上個月去過門診，在沒參加新農合的農民中，上個月去過門診的比例為 18.3%，因此可以看出是否參加新農合對門診服務的利用差別不大，另一方面也說明新農合制度的實施在提高門診服務利用率上作用有限，見表5。

表5 門診衛(wèi)生服務利用與是否參加新農合的交叉表 %

除了門診醫(yī)療以外，住院醫(yī)療也是農民享受衛(wèi)生服務的主要方式，沒參加新農合的農民中過去一年住過院的僅有4.3%，參加新農合的農民中在過去一年住過院的有6.4%，高于未參合農民住院比例2個百分點，說明農民對住院醫(yī)療服務的利用率比較充分，參加新農合提高了農民住院治療的可能性，分擔了農民住院費用，減輕了農民經濟負擔，見表6。

表6 住院衛(wèi)生服務利用與是否參加新農合的交叉表 %

2 結果

2.1 是否參加新農合的影響因素

為了探討新農合對農民衛(wèi)生服務利用的影響，有必要首先分析參加新農合與否的影響因素。因變量選取是否參加新農合，參加的取值為1，未參加的為0。自變量主要選取年齡、性別、健康狀況、教育程度、戶口、收入、是否受過傷害并接受了治療。性別變量中將男性取值為1，女性取值為0；健康狀況分為非常好、很好、好、一般、差五個等級，分別賦值為1至5；教育程度分為文盲、小學、初中、高中、大專及以上；受過傷害并接受了治療的賦值為1，沒有賦值為0；農業(yè)戶口賦值為1，非農戶口賦值為0；總收入在1萬元以下的賦值為1，1萬元至2萬元的賦值為2，2萬元以上的賦值為3。

從表7可以看出，年齡、健康狀況、戶口對農民是否參加新農合都有顯著影響，健康狀況越差，農民參加新農合的可能性越大。這是由于市場交易中的逆向選擇所致，即市場交易中的一方利用已經掌握的多于另一方的信息而使自己受益，并且做出效益最大化的決策；同時信息劣勢一方因為信息不對稱而難以做出決策，最終導致市場供求失衡，市場效率降低。對于醫(yī)療服務市場來說，健康狀況較差的人清楚知道自身情況，并預料到會從新農合制度中獲得好處，因此其參與新農合的積極性高于自身健康狀況較好的人，這樣就形成了醫(yī)療服務市場中的醫(yī)療服務對象不平衡現象，降低了新農合制度的實施效率。

另外，戶口對新農合有顯著影響，因為新農合制度是國家針對農村地區(qū)實行的基本醫(yī)療保障，因此具有農業(yè)戶口的居民其參與新農合的可能性大大高于非農業(yè)戶口居民。在年齡變量中，相對低齡的45歲以上中老年人參加新農合的可能性相對稍大于年齡較大的老年人。

2.2 新農合制度對農民衛(wèi)生服務利用的影響

影響農民衛(wèi)生服務利用的因素有很多，既有農民自身的因素、家庭環(huán)境的影響，也有社會經濟發(fā)展、國家政策等大環(huán)境的影響。其中新農合對衛(wèi)生服務利用的影響較為突出。為分析這種影響，此次調查將醫(yī)療服務利用情況分為門診服務和住院服務，分別在控制個人、家庭和外界等因素的情況下，探討制度因素對醫(yī)療衛(wèi)生服務的影響，為此選擇了是否參加新農合作為自變量，年齡、性別、健康狀況、教育程度、總收入、是否受過傷害并接受了治療等作為控制變量納入方程。

表8 新農合對居民門診醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的影響

從表8可以看出，在模型一中未加入新農合制度因素時，性別、健康狀況、教育程度和是否受過傷害并接受了治療因素對農民衛(wèi)生服務利用有顯著影響。男性的醫(yī)療服務利用情況與女性有較大差別，男性的醫(yī)療服務利用狀況明顯差于女性，這主要是由于男性身體素質好于女性，所以其就診的可能性小。在個人因素中，健康狀況顯著影響了衛(wèi)生服務利用情況，健康狀況較差的人有參與新農合的積極性，同時其對衛(wèi)生服務的利用率也高于健康狀況較好的人。參合者的教育程度對衛(wèi)生服務利用的影響很顯著，教育程度越高的人對醫(yī)療衛(wèi)生政策的了解越多，其醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率越高。因此提高農民的教育水平，增強人力資本，有利于擴大醫(yī)療服務覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率。與沒有受過傷害的相比，受過傷害并接受過治療的醫(yī)療服務利用率的發(fā)生比高于沒受過傷害的 63%，可見外界因素的干擾能夠直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用情況。

模型二中加入了制度因素是否參加新農合，從模型結果來看，性別、健康狀況、教育程度、是否參加新農合、外界因素都對衛(wèi)生服務利用情況有顯著影響。其中，健康狀況的影響極其顯著。這也反映了目前我國農民的醫(yī)療保健意識仍然比較薄弱，不會主動進行各種定期檢查，有病了才去就醫(yī)。教育程度對醫(yī)療服務利用的影響程度與沒加入制度變量時沒有太大差別。受過傷害并接受了治療的門診醫(yī)療服務利用情況高于沒受過傷害的。值得注意的是，新農合制度的實施在改善居民門診醫(yī)療服務的利用中效果不明顯。這一方面是因為新農合實施人群主要是農村居民，而我們模型中包含了全體受調查居民的門診就醫(yī)情況；另一方面也因為參合農民對門診就醫(yī)和住院就醫(yī)是否報銷以及報銷比例具有選擇性。通常情況下，住院費用較之門診費用偏高，而新農合報銷手續(xù)一般較為繁瑣，隱性成本（交通費、時間成本）較高，因此花費較多的時間和精力進行門診報銷往往不太劃算，參合對提高門診服務率不明顯，而對報銷額度較大的住院醫(yī)療服務率則影響較大。

因此，篩選出具有農業(yè)戶口的被調查者，這部分人群是新農合制度的直接受益者，同時將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為門診醫(yī)療和住院醫(yī)療兩類，分別在控制個人因素、經濟因素和外界因素的情況下，探討制度因素對農民衛(wèi)生服務利用的影響。

模型一中性別、健康狀況對農村居民的門診服務利用有顯著影響，健康狀況差的女性對門診醫(yī)療服務的需求強烈，而新農合制度的實施沒有擴大門診的服務利用率, 主要原因是因為有些新農合統(tǒng)籌地區(qū)只有住院才能報銷，或者住院的報銷比例高于門診。因此，農民就醫(yī)時會首先選擇住院治療或者進行轉診，這必然導致門診的醫(yī)療服務利用率降低。這從模型二中也可以看出，參加新農合的農民中住院的發(fā)生比比沒參加新農合的增加了 33.9%，因此，農民在醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用中具有選擇性。Yip (2009)的研究也發(fā)現，新農合對非住院醫(yī)療服務的利用率幾乎沒有作用[9]，甚至還有降低門診醫(yī)療服務利用率的傾向，新農合僅增加了住院醫(yī)療服務的利用率，見表9。

表9 新農合對農民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的影響

3 結論與建議

此次調查利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據，分析了個人因素、經濟因素、制度因素和外界因素對農民醫(yī)療服務利用的影響，尤其著重考察了新農合制度因素的影響。從分析結果來看，新農合制度的實施在提高門診就醫(yī)服務利用率上作用有限，僅僅增加了住院醫(yī)療服務的利用率，主要原因在于農民會優(yōu)先選擇報銷比例更大，對自己最優(yōu)的方案，在花費同等時間、精力和交通費用的條件下，住院的報銷額度明顯高于門診報銷額度，而且農民對健康風險有很強的規(guī)避意愿，隨著疾病嚴重程度的增加，農民對衛(wèi)生服務的利用率越高，這也一定程度上增加了住院就醫(yī)的概率。因此，健康狀況對農民衛(wèi)生服務利用有顯著影響，新農合制度的實施改善了參合者的健康狀況，但同時也反映出逆向選擇現象在衛(wèi)生服務利用中普遍存在，健康狀況越差的居民，參合意愿越強。教育程度與衛(wèi)生服務利用率呈正向相關關系，要提高農民衛(wèi)生服務的利用率，擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高參合農民的教育程度是一個有效渠道。

新農合經過幾年的大力推進取得了顯著成果，對農民產生積極作用，填補了農民基本醫(yī)療保障的空白，但是調查也反映出，新農合在快速發(fā)展中也暴露出執(zhí)行不到位，報銷比例偏低，對農民衛(wèi)生服務利用影響不夠顯著等問題，需要在下一輪改革中繼續(xù)深化，應著重從以下幾方面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可獲得性，從根本上解決農民看病問題。

第一，簡化報銷程序，完善醫(yī)保制度。雖然新農合制度的實施在很大程度上減輕了農民看病的醫(yī)療費用負擔，但是目前新農合報銷的程序仍然比較繁瑣，對農民人力、物力、財力都有一定的影響，這也是導致醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率較低的主要原因。因此需要繼續(xù)加大對新農合制度的研究，提高新農合信息化水平，進一步減輕農民負擔，完善醫(yī)保制度。

第二，合理設置醫(yī)療機構，擴大門診覆蓋面。目前國家正大力推進社會力量辦醫(yī)，應該積極引入市場競爭機制，促進醫(yī)療機構尤其是農村地區(qū)私人診所的發(fā)展，既提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，又滿足了農民患者對門診醫(yī)療服務的需求。

第三，增加財政投入，提高門診就醫(yī)的補償額度。雖然目前國家對農民地區(qū)的門診和住院補償比例一直不斷提高，但是相對于農民的收入水平來說，還遠遠不能滿足農民的實際需求，因此應積極拓寬籌資渠道，出臺措施提高參合農民的報銷補償比例，尤其是門診補償比例，規(guī)范二次補償程序。

第四，提高農民教育水平，增加對人力資本的投入。教育決定了個人、地區(qū)乃至國家的發(fā)展水平，對于農民來說，增加對教育的投入，提高對新農合制度的認識和增進對醫(yī)療保障政策的了解，有利于發(fā)揮主觀能動性，充分享受制度帶來的正向效應。

（感謝中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（CHARLS）項目組的數據支持）

[1]舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經濟學[M].北京:中國人民大學出版社,2011.

[2]陳文玲,易利華.2011年中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2011.

[3]衛(wèi) 生部,財政部,農業(yè)部.關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見(國辦發(fā)[2003]3號)[EB/OL].(2013-05-01)[2005-08-12].http://www.gov.cn/zwgk/2005-08/12/content_21850.htm.

[4]陳 竺.2013年全國基層衛(wèi)生與新農合工作會議材料[EB/OL].(2013-05-01).http://61.49.18.65/mohfybjysqwss/s3578/201302/4967d82a7a2947af9ab44382786554a1.shtml.

[5]趙 曼,張廣科.新型農村合作醫(yī)療保障能力研究[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009.

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[7]LEI X AND W LIN.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?[J].Health Economics,2009,18:25-46.

[8]YU B ,Q MENG,C COLLINS, et al.How Does the New Cooperative Medical Scheme Influence Health Service Utilization? A Study in Two Provinces in Rural China[J].BMC Health Services Research,2010,10:116.

[9]YIP W AND W C HSIAO.Non-Evidence-Based Policy:How Effective is China's New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment?[J].Social Science and Medicine,2009,68:201-209.