張瀟怡，任菲，江鵬程，林杰

（中國醫(yī)科大學(xué)1.第9 6期臨床醫(yī)學(xué)系；2.附屬第一醫(yī)院干診科；3.第93期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽110001）

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是指一組具有心力衰竭的癥狀和體征、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常，以心肌舒張功能異常、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為特征的臨床綜合征［1］。DHF在年輕人相對(duì)少見，隨著年齡的增加，其發(fā)生率顯著增高。有報(bào)道≤60歲的人群DHF發(fā)生率為15%～25%，＞60歲的人群DHF發(fā)生率為35%～50%［2］。本研究對(duì)2007年7月至2012年7月在我院干診病房住院的290例老年DHF患者的病因、癥狀、心臟結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分析，探討老年舒張性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及心功能評(píng)價(jià)方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月至2012年7月我院干診病房收治的因高血壓病、冠心病、糖尿病、心律失常和心力衰竭住院的患者290例，其中男215例，女75例；年齡60～89歲，平均（78.2±12.8）歲。按照 ACC/AHA舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者均符合下列條件：（1）有典型充血性心力衰竭的癥狀和體征；（2）心臟彩色多普勒超聲測定LVEF>50%；（3）有左心室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常所見且二尖瓣口舒張期流速（早期/晚期）比值（E/A）<0.8；（4）排除疾?。郝宰枞苑渭膊?、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌病及心包疾病、瓣膜狹窄及返流性疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查：采用Phillips公司IE-33彩色多普勒超聲診斷儀，使用探頭為S5-1，常規(guī)測量LVEF、E/A、左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），檢查均由專職心臟超聲醫(yī)師操作，連續(xù)測3次，取平均值。左心房增大標(biāo)準(zhǔn)為男性＞38 mm，女性＞35 mm，左心室增大標(biāo)準(zhǔn)為男性＞55 mm，女性＞50 mm［4］。

1.2.2 血漿腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）濃度測定：全部患者在入院后次日清晨空腹采血，BNP濃度測定使用化學(xué)發(fā)光法，應(yīng)用的儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀（雅培公司）。正常參考值為0～100 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及臨床檢查結(jié)果

年齡分層中，70～79歲的患者占45.5%；心功能分級(jí)中NYHAⅡ級(jí)患者占67.3%，基礎(chǔ)疾病以高血壓病最多（75.2%），其次是冠心病（52.6%）。臨床癥狀大多是乏力和呼吸困難，陽性體征大多為浮腫、心率增快和肺部濕性羅音，心律失常大多是房顫，見表1）。

2.2 心臟超聲檢查結(jié)果

全部患者的 LVEF為（56.2±8.4）%、A/E為0.72±0.15、LAD 為（44.5±3.16）mm、LVEDD 為（53.8±3.8）mm。左心房增大患者209例（72.1%），LAD為（46.2±4.6）mm，；左心房正?；颊?81例（27.9%），LAD 為（33.1±2.9）mm，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。左心室增大患者55例（19.0%），LVEDD為（57.9±4.7）mm；左心室正?；颊?35例（81%），LAD為（49.8±3.2）mm，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 血漿BNP濃度檢測結(jié)果

左心房增大患者血漿BNP濃度為（279.45±62.82）pg/mL，左心房正常患者血漿BNP濃度為（165.42±47.38）pg/mL，2者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。左心室增大患者血漿BNP濃度為（345.96±78.32）pg/mL，左心室正?；颊哐獫{BNP濃度為（182.78±40.36）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.5 血漿BNP濃度與E/A、LAD間的相關(guān)分析

直線相關(guān)回歸分析顯示血漿BNP濃度與E/A比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.62，P<0.01），與 LAD 呈正相關(guān)（r=0.54，P<0.01）。

3 討論

研究表明，凡能引起心肌肥厚、纖維化、缺血和心肌浸潤性病變的疾病都是導(dǎo)致DHF的主要因素。老齡所帶來的心血管生理變化也是一個(gè)重要的獨(dú)立因素［5，6］。DHF 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性，測定左心室壓力和容積曲線是反映左心室舒張功能的金指標(biāo)。但此項(xiàng)檢查費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、有創(chuàng)傷，患者難以接受，超聲多普勒心動(dòng)圖作為反映血流動(dòng)力學(xué)的工具已廣泛應(yīng)用于心功能的評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，NYHAⅡ級(jí)患者較多見，且多伴有各種基礎(chǔ)疾病。最常見的是高血壓病、冠心病、糖尿病。此結(jié)果提示老年DHF的主要病因可能為上述基礎(chǔ)疾病及年齡的增加引起心肌細(xì)胞缺血、肥大和纖維化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)的異常、能量代謝障礙和心肌僵硬，這也是目前老年DHF的主要機(jī)制［7，8］。研究結(jié)果還顯示，老年DHF患者臨床上主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難伴有肺部濕性羅音、下肢水腫、心率增快，心律失常主要表現(xiàn)為房性早搏和房顫。引起上述臨床表現(xiàn)的主要原因認(rèn)為是由于心肌主動(dòng)松弛能力受限，左心室內(nèi)壓下降緩慢，左心室舒張末壓升高，心房、室間壓差減小，心房壓力增高，肺部靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血。心房壓力增加引起的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是引起房性心律失常和房顫的主要原因。本研究中老年DHF患者絕大多數(shù)左心房內(nèi)徑顯著增大，與上述發(fā)病機(jī)制一致［9］。

BNP是主要由心室分泌的心臟神經(jīng)激素，BNP的分泌與心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷密切相關(guān)，當(dāng)心室負(fù)荷及室壁張力增高時(shí)，BNP分泌增加。血漿BNP水平已經(jīng)成為心力衰竭患者臨床診斷和預(yù)后判定的客觀指標(biāo)。Iwanaga等［10］發(fā)現(xiàn)患者血漿BNP濃度與舒張末期心室壓力成正相關(guān)。因此認(rèn)為舒張性心力衰竭患者舒張末期室壁張力與心室內(nèi)壓的增加可能是促使BNP分泌和釋放的因素。Grewal等［11］應(yīng)用心臟Doppler進(jìn)一步研究了單純舒張性心功能受損的患者，發(fā)現(xiàn)其血漿BNP濃度較正常對(duì)照組顯著增加，但升高幅度低于單純收縮功能不全患者。國內(nèi)的相關(guān)研究也與上述研究結(jié)果一致［12］，進(jìn)一步說明老年DHF患者血漿BNP水平也顯著高于正常范圍。本研究結(jié)果表明LAD增加的患者血漿BNP濃度的增加更為顯著，血漿BNP濃度與E/A和LAD密切相關(guān)。因此認(rèn)為測定血漿BNP濃度結(jié)合心臟超聲檢查對(duì)老年DHF嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，老年舒張性心力衰竭患者多伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，癥狀以乏力、呼吸困難為主，缺乏特異性。應(yīng)用心臟超聲檢查E/A和LAD并結(jié)合血漿BNP濃度測定對(duì)心臟舒張功能評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。

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