李建民，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽110004）

乳腺疾病的超聲檢查主要依賴常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒技術(shù)，近幾年發(fā)展起來的彈性成像技術(shù)是對傳統(tǒng)超聲檢查的一個重要補充，有著良好的應(yīng)用前景。彈性成像反映了乳腺病灶與病灶周圍組織的相對硬度差別［1～6］，是利用病變組織與周圍正常組織彈性特性差別進行成像。由日本和意大利研究小組使用Hitachi EUB超聲診斷儀提出的BGR征象（blue-green-red）3層分布偽像被證實是確定乳腺結(jié)節(jié)囊性本質(zhì)最有用的方法［7］。然而，實際工作中發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)的BGR偽像并不總意味著結(jié)節(jié)的囊性或良性性質(zhì)。乳腺實性結(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)與囊性結(jié)節(jié)相似的BGR偽像。本文旨在描述彈性成像中乳腺實性結(jié)節(jié)的BGR偽像。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年3月至2012年4月在盛京醫(yī)院住院就診患者30例，年齡22～59歲，平均年齡40.0歲，共34例乳腺實性結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)獲得病理結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器：應(yīng)用Hitachi EUB-8500超聲診斷儀，6-14 MHz變頻線陣探頭。

1.2.2 掃查方法：檢查時首先應(yīng)用二維超聲觀察病變的灰階聲像圖特征，包括病變的部位、大小、形態(tài)、邊界、后方回聲及內(nèi)部回聲特點。然后切換到color doplor flow image（CDFI）檢測病變內(nèi)血流狀態(tài)。隨后切換至彈性成像模式（UE），采用手動加壓法，操作時盡可能使UE感興趣區(qū)包括病灶及周圍組織，且感興趣區(qū)面積為病灶面積2倍以上。患者平靜呼吸狀態(tài)下，取仰臥位，將探頭垂直體表對病灶區(qū)進行細微的加壓-減壓運動，儀器屏幕顯示數(shù)字1～7代表外力與施加外力頻率的綜合指標，選用3～4作為標準，待實性結(jié)節(jié)取得穩(wěn)定的BGR征象時存儲灰階與彈性雙幅圖像，并記錄CDFI信息。

全部患者由同一操作者完成檢查，操作者根據(jù)病變的灰階聲像圖和CDFI特征及彈性圖表現(xiàn)作出診斷。

2 結(jié)果

30位女性患者的34例彈性成像出現(xiàn)BGR偽像的實性結(jié)節(jié)中惡性病變2例，病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌（圖1、圖2）；良性病變32例，病理類型分別為乳腺腺病27例（圖3、圖4），纖維腺瘤3例（圖5、圖6），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例（圖7、圖8）。

結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)及CDFI見表1，這些實性結(jié)節(jié)最常見的超聲表現(xiàn)是橢圓形（82%，28/34），平行生長（94%，32/34），邊界清楚（94%，32/34），并且所有病例均內(nèi)呈低回聲。

結(jié)節(jié)的平均大小，結(jié)節(jié)距乳頭距離，結(jié)節(jié)深度，乳腺腺體厚度等變量見表2。

3 討論

超聲彈性成像利用探頭或者一個探頭—擠壓板裝置，沿著探頭的縱向（軸向）壓縮組織，給組織施加一個微小的應(yīng)變。根據(jù)各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數(shù)（應(yīng)力/應(yīng)變）不同，再加外力或交變振動后其應(yīng)變（主要為形態(tài)改變）也不同，收集被測體某時間段內(nèi)的各個信號片段，利用復(fù)合互相關(guān) （combined autocorrelation method，CAM）方法對壓迫前后反射的回波信號進行分析，估計組織內(nèi)部不同位置的位移，從而計算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像［8］。彈性成像中乳腺囊性病變的BGR征象本質(zhì)上是一種偽像，病變中心為囊性成分，位移很小幾乎為零，顯示為綠色；病變前方較表淺組織位移較小，顯示為藍色；病變后方較深組織位移較大，顯示為紅色［3］。因此彈性成像的藍-綠-紅分層現(xiàn)象可能出現(xiàn)于內(nèi)部非常軟且為低回聲的病變中。

近來大量研究表明，BGR征象是乳腺囊性病變彈性成像的主要表現(xiàn)，而本文所討論的乳腺實性結(jié)節(jié)的BGR征象并未見報道。

出現(xiàn)BGR征象的實性結(jié)節(jié)病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺腺病、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。病變的硬度差異是形成彈性差異的原因，組織的彈性系數(shù)與其組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，通過分析病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)此情況的可能原因如下：（1）少數(shù)浸潤性癌超聲變現(xiàn)為邊界清楚，病理光鏡下見癌巢界限清楚，但無包膜，腫瘤細胞呈片狀或塊狀分布，膨脹性生長，且周邊多可見大量淋巴細胞浸潤。癌灶內(nèi)含癌細胞較多而纖維及膠原組織少可造成病灶硬度的降低；同時浸潤性導(dǎo)管癌病灶內(nèi)出血或出現(xiàn)大片液化區(qū)也可造成病灶硬度降低從而出現(xiàn)BGR征象。（2）乳腺腺病病理形態(tài)變化多樣，可為小葉內(nèi)或小葉間纖維組織增生，也可為腺泡或?qū)Ч茉錾?。腺泡及?dǎo)管增生可表現(xiàn)為腺泡數(shù)量增多而使小葉增大、形狀不規(guī)則及融合，還可表現(xiàn)為上皮細胞增生、由增生2～3層細胞至乳頭狀，甚至呈實性增生充滿整個管腔。當乳腺腺病結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腺泡或?qū)Ч茉錾贾鲗?dǎo)地位時，可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)硬度降低從而出現(xiàn)BGR征象。（3）鏡下觀察腫瘤中纖維組織和腺管結(jié)構(gòu)之間的區(qū)別，一般將乳腺纖維腺瘤分為5型，管內(nèi)型（向管型）、管周型（圍管型）、腺纖維瘤型、囊性增生型纖維瘤、分葉型纖維瘤。其中管周型纖維腺瘤腺體成分相對豐富，且排列相對整齊，故管周型和囊性增生型纖維瘤其硬度可能降低，可能出現(xiàn)BGR征象；纖維腺瘤鏡下觀察黏液變性較為多見，也是導(dǎo)致其出現(xiàn)BGR征象的原因之一。（4）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺增生癥中多種病理組織學形態(tài)中的一種，按組織形態(tài)不同分為3型：①纖維型：此型占75%。乳頭較粗，中心柱纖維組織豐富，表面被覆單層立狀或柱狀上皮，或雙層細胞，無特異展性，較久者可見上皮萎縮，間質(zhì)玻璃樣變性。②假腺樣型：此型占5.5%。乳頭相互融合成假腺樣或?qū)嵭?，間質(zhì)較少而呈細隔狀，上皮細胞核染色均勻，無異型性。③腺型：此型占4.5%。乳頭分支較細，纖維組織及囊內(nèi)含鐵血黃素沉著，并有吞噬細胞反應(yīng)，乳頭瘤的根部出血，反復(fù)纖維化，腺管混染于間質(zhì)，受壓變形，排列紊亂，易誤認為乳頭狀癌［9］。其中腺型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤根部出血是造成病變內(nèi)部硬度降低而出現(xiàn)BGR征象的可能原因之一；另外，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鏡下觀察導(dǎo)管囊性擴張較多見，也可能使其內(nèi)部硬度降低出現(xiàn)BGR征象。

綜上所述，彈性成像診斷乳腺囊性病變準確率較高，但仍存在一定的特例。彈性成像中乳腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的BGR偽像并不僅僅提示可能囊性病變，也有實性可能，在進行乳腺腫物超聲彈性成像診斷時，應(yīng)以腫物的灰階聲像圖和CDFI特征作為重要依據(jù)；超聲彈性成像結(jié)合灰階聲像圖和CDFI特征等綜合指標進行分析，有助于提高超聲檢查對乳腺腫物的診斷準確率；并且彈性成像中出現(xiàn)BGR偽像的實性結(jié)節(jié)不僅有良性可能，也有惡性可能，要盡量避免錯誤診斷誤導(dǎo)臨床，延誤治療時機。

［1］Doyley MM，Bamber JC，F(xiàn)uechsel F，et al.A freehand elastographic imaging approach for clinical breast imaging：system development andperformanceevaluation［J］.UltraschallMed，2001，27（10）：1347-1357.

［2］ChioreanAR，DumaMM，DudeaSM，etal.Sonoelastographically guided preoperative localization of suspicious breast microcalcifications detected with mammography［J］.Ultraschall Med，2009，30（5）：492-493.

［3］Tardivon A，El Khoury C，Thibault F，et al.Elastosonography of the breast：aprospectivestudyof122lesions［J］.JRadiol，2007，88（5Pt1）：657-662.

［4］Scaperotta G，F(xiàn)erranti C，Costa C，et al.Role of sonoelastography in nonpalpable breast lesions ［J］.Eur Radiol，2008，18 （11）：2381-2389.

［5］Vanhoutte A，F(xiàn)ellah L，Galant C，et al.Contribution of sonoelastography to the characterization of breast lesions［J］.JBR-BTR，2008，91（5）：187-194.

［6］Zhu QL，Jiang YX，Liu JB，et al.Real-time ultrasound elastography：its potential role in assessment of breast lesions［J］.Ultrasound Med Biol，2008，34（8）：1232-1238.

［7］Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Breast disease：clinical application of USelastographyfordiagnosis［J］.Radiology，2006，239（2）：341-350

［8］羅凈文，白凈.超聲彈性成像仿真的有限元分析［J］.北京生物醫(yī)學工程，2003，22（2）：99-103.

［9］陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實用外科病理學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997.