張丹曄，劉娟娟，劉水策，劉冰瑩，宮婷婷，林蓓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

子宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一［1］，迄今為止，國際上較為公認的妊娠相關(guān)性子宮頸癌的概念是指妊娠期、分娩期和產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌。據(jù)目前文獻報道，子宮頸癌中妊娠相關(guān)性子宮頸癌的發(fā)生率為3%，孕婦中其發(fā)生率為（0.002～1）/1000次妊娠［2］。產(chǎn)后診斷的子宮頸癌，因解除了胎兒因素的限制，治療原則與非妊娠期子宮頸癌基本一致［3］。分娩期發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌發(fā)病率極低，本文暫不討論。妊娠期發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌（簡稱妊娠期子宮頸癌）往往以產(chǎn)科因素誤診而造成治療延誤，且一經(jīng)確診，其治療亦陷入兩難境地，是延遲母體疾病的治療至胎兒成熟還是終止妊娠治療母體疾病一直存在爭議。妊娠期子宮頸癌如何綜合母兒雙方因素，制定最合理的治療方案，是目前研究者關(guān)注的焦點。因此，本文現(xiàn)就我院12年來的22例妊娠期子宮頸癌病例進行回顧性分析，以總結(jié)其臨床特征和診治體會。

1 材料與方法

收集2000年1月至2012年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷及治療的22例妊娠期子宮頸癌患者的臨床資料。

采用回顧性的分析方法，總結(jié)22例患者年齡、孕產(chǎn)史、就診原因、既往史、診斷方式、診斷孕周、治療時間、治療方法、終止妊娠方式、病理診斷及組織學(xué)分型、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期、妊娠結(jié)局及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2000年1月至2012年4月，我院共有61518次妊娠，同期收治的子宮頸癌患者4 713例，其中妊娠期子宮頸癌22例，發(fā)生率為0.36/1000次妊娠，占同期子宮頸癌患者的0.47%。

妊娠期子宮頸癌患者22例，均為單胎妊娠。平均發(fā)病年齡為34.77歲（28～45歲）。初產(chǎn)婦9例（40.9%），經(jīng)產(chǎn)婦13例（59.1%）。

2.2 臨床表現(xiàn)及確診時間

22例患者中，妊娠前曾經(jīng)患有子宮頸病變者3例（13.6%），妊娠前已出現(xiàn)臨床癥狀者9例（40.9%），其中接觸性出血8例，陰道不規(guī)則流血1例。

22例患者的就診原因：除2例無明顯癥狀于常規(guī)產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)外，其余患者均因妊娠不同階段，出現(xiàn)不同程度的陰道流血癥狀就診，其中腹痛伴陰道流血2例，伴陰道異常流液1例。

所有患者均行子宮頸活檢和（或）子宮頸錐切以明確診斷。確診時處于早期妊娠11例（包括異位妊娠2例：左輸卵管陳舊性宮外孕1例，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例），中期妊娠7例，晚期妊娠4例。

2.3 組織學(xué)類型及分期、治療方法及預(yù)后

22例患者的病理類型均為鱗狀細胞癌，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期：Ⅰ期12例（54.5%），Ⅱ期8例（36.4%），Ⅲ期2例（9.1%），Ⅳ期0例（0%）。

Ⅰa1期1例，為早孕，因無子嗣，行人流術(shù)+宮頸錐切術(shù)，現(xiàn)已失訪。Ⅰb期11例，死亡2例（2號及10號），10號病例診斷時孕24周，應(yīng)患方要求，予以保胎至28周后行剖宮產(chǎn)，術(shù)中5-FU宮頸注射，產(chǎn)后6日行PVB（卡鉑+長春新堿+平陽霉素）新輔助化療1次，產(chǎn)后1個月行根治性手術(shù)，后續(xù)治療不詳，2年后因腫瘤復(fù)發(fā)，于治療過程中死亡。余9例，平均孕周16.2周，均通過藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)或剖宮取胎等方式解除妊娠狀態(tài)后，直接行子宮頸癌根治性手術(shù)。其中1例失訪，8例隨訪至今，平均隨訪時間25個月，均定期復(fù)查，預(yù)后較好，無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。Ⅱa期6例，其中2例（16號及17號），于剖宮產(chǎn)后先行新輔助化療，其后行根治性手術(shù)；2例分別于人流術(shù)后（14號）及直接（13號）行根治性手術(shù)，術(shù)后石蠟病理匯報發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后行系統(tǒng)放化療；1例妊娠15周（15號），引產(chǎn)后行根治性手術(shù)，未行放化療。1例妊娠37周（18號），剖宮產(chǎn)娩出活嬰，于產(chǎn)后重新取宮頸活檢病理，證實惡性后，5-FU局部注射同時行PEB（順鉑+依托泊苷+博來霉素）新輔助化療2次后失訪。余5例平均隨訪22.2個月，無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，均存活至今。

Ⅱb期以上4例，死亡2例，分別為Ⅱb期及Ⅲ期，確診時妊娠24周及26周，均因經(jīng)濟原因放棄治療，分別于確診后2年及3個月后死亡。1例Ⅱb期（19號），吸宮術(shù)中行5-FU宮頸點狀注射后行根治性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)；另1例Ⅲb期（22號）僅行剖宮取胎后離院。

22例患者中，早期及中期妊娠合并子宮頸癌18例，選擇保胎者1例，新生兒于出生2個月時死于先心病。晚期妊娠4例病例中，均于證實惡性后，立即行剖宮產(chǎn)，4例均為活嬰，3例健康存活至今，1例失訪。

22例患者的診斷及治療時間，組織病理類型及分期、治療方法、妊娠終止方式、新生兒結(jié)局及患者預(yù)后等詳見表1。

3 討論

3.1 發(fā)病率和組織學(xué)類型及分期

妊娠相關(guān)性子宮頸癌發(fā)生率低，妊娠期子宮頸癌更為少見。Pettersson等［4］總結(jié)1960至2004年間，妊娠期子宮頸癌的發(fā)生率為0.5%，Ⅰ期75.6%，Ⅱ期19.5%，Ⅲ期2.4%，Ⅳ2.4%。本組病例研究中的總發(fā)生率為0.36/1000次妊娠，各期分布為Ⅰ期12例（54.5%），Ⅱ期8例（36.4%），Ⅲ期2例（9.1%），Ⅳ期0例（0%）。與國外數(shù)據(jù)相比，雖各期分布不盡相同，但整體趨勢均為發(fā)生率低，期別偏早，絕大多數(shù)為Ⅱ期以前。其原因可能與晚期子宮頸癌影響妊娠、妊娠期出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)、目前規(guī)范產(chǎn)檢的廣泛普及和醫(yī)生對妊娠期子宮頸癌的認識加深有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法

妊娠合并子宮頸癌的患者大多數(shù)以不同程度的陰道流血為首發(fā)癥狀。在本組研究中，早期妊娠患者中，多以“接觸性出血”為首發(fā)癥狀，且相當(dāng)一部分患者（8/11）在妊娠前即出現(xiàn)癥狀，就診時意外發(fā)現(xiàn)妊娠狀態(tài)，甚至有患者不知自己處妊娠狀態(tài)，誤認為陰道流血為月經(jīng)來潮而忽略就醫(yī)。本組研究中的3號病例，因“停經(jīng)后腹部不適伴陰道流血”入我院擬診“異位妊娠”行保守治療，住院期間未發(fā)現(xiàn)子宮頸病變，2個月后返院復(fù)查盆腔彩超提示宮頸占位，最終證實惡性。中晚期妊娠患者多以“停經(jīng)后無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血”為首發(fā)癥狀。以產(chǎn)科原因予以治療的4例，確診時期別偏晚（Ⅱa期2例，Ⅲ期2例），1例（Ⅲ期）死亡。可見妊娠狀態(tài)可轉(zhuǎn)移注意掩蓋病情，易導(dǎo)致漏診誤診，亦提示婦產(chǎn)科醫(yī)生對“陰道流血”都應(yīng)排除子宮頸來源。

妊娠期子宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)的有效輔助檢查主要有4種：子宮頸細胞學(xué)檢查（TCT）；陰道鏡檢查；子宮頸活檢；子宮頸錐切術(shù)。此外，亦可輔助磁共振等影像學(xué)檢查。Freeman-Wang等［5］綜合多方研究，提出妊娠期TCT，陰道鏡及子宮頸活檢對母兒相對安全，并強調(diào)對于妊娠期子宮頸生理變化有著豐富經(jīng)驗的病理專家可有效的避免誤診。本組研究中所有中晚期妊娠病例均進行了子宮頸活檢以明確診斷，無一例引起胎兒不良事件發(fā)生，再次證實了其安全性及必要性。

生育期婦女，應(yīng)在妊娠前或妊娠早期做好子宮頸篩查，如妊娠前即發(fā)現(xiàn)子宮頸病變應(yīng)及時治療，并且在計劃妊娠前確認病變治愈。如本組研究中的16號病例，妊娠前1年即確診CINIII，但未行系統(tǒng)治療，在HPV尚未轉(zhuǎn)陰時受孕，孕5個月要求引產(chǎn)時，發(fā)現(xiàn)子宮頸腫物，活檢病理提示惡性。另外，如果在治療過程中意外妊娠，應(yīng)該在妊娠期間定期隨訪，了解病變進展情況，選擇治療時機。

3.3 治療方法及預(yù)后

妊娠期子宮頸癌的治療原則，應(yīng)綜合考慮3方面因素：患者對生育、對孩子的要求，妊娠孕周，腫瘤分期及惡性程度。其中以胎兒尚不能存活的子宮頸癌患者的治療方法最為棘手，患者合適的病情，恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ色@得母子平安的雙贏。下面對國內(nèi)外研究者討論的焦點問題，結(jié)合本研究中病例的診治體會，做一討論。

3.3.1 胎兒尚不能存活的子宮頸癌患者治療方法的探討：延遲治療的安全性尚在探討中，需嚴格篩選病例，并在延遲治療期間嚴密監(jiān)測病情變化，避免不良預(yù)后的發(fā)生。目前很多研究者認為，較早期的子宮頸癌可進行保守觀察治療。Takushi等［6］提出Ⅰ期子宮頸癌延遲抗腫瘤治療，不會引起疾病進展。腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對于母兒均相對安全，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者可延遲抗腫瘤治療至胎兒成熟或娩出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者預(yù)后較差［7］。

Fruscio等［1］對妊娠期子宮頸癌（Ⅰb1期4例，Ⅰb2期5例）新輔助化療病例進行回顧性分析，指出妊娠期應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療，不影響胎兒健康，這為局限性浸潤期子宮頸癌的延遲手術(shù)治療提供可能。本組病例中，3例進行了術(shù)前新輔助化療，效果良好，但均在解除妊娠狀態(tài)后進行。

3.3.2 妊娠狀態(tài)對子宮頸癌治療的影響及解決辦法：妊娠狀態(tài)對子宮頸癌最主要的影響因素是盆腔充血，一方面促進癌腫生長，一方面促進癌栓的擴散，此外盆腔充血也可致術(shù)中出血量增多。根據(jù)本組病例中的治療體會，可于解除妊娠狀態(tài)時，局部注射5-FU抑制腫瘤生長，其后先行1～2周期新輔助化療縮小癌灶、控制腫瘤發(fā)展，再行子宮頸癌根治性手術(shù)。亦可術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)，但有組織缺血壞死繼發(fā)感染風(fēng)險。

妊娠狀態(tài)對于子宮頸癌的預(yù)后尚存在爭議，但總體看來，目前普遍認為妊娠并不影響子宮頸癌預(yù)后［1，4］。本組研究中亦可體現(xiàn)，子宮頸癌預(yù)后主要取決于癌腫本身的分期及惡性程度，與妊娠狀態(tài)無必然聯(lián)系，經(jīng)過積極系統(tǒng)的抗腫瘤治療，其預(yù)后與非妊娠期子宮頸癌相似。

3.3.3 妊娠期子宮頸癌治療方法探索：妊娠期子宮頸癌的治療方法應(yīng)綜合考慮3個因素：妊娠孕周，腫瘤分期及惡性程度，生育要求。根據(jù)本組研究中的治療經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí)［1，4，8］，試圖尋找妊娠期子宮頸癌恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

對于有生育要求的患者，應(yīng)綜合考慮妊娠時期，腫瘤分期及惡性程度。早期子宮頸癌（0期～Ⅰa期）：孕周小于12周，可解除妊娠狀態(tài)后，處理原則同保留生育功能的非妊娠期早期子宮頸癌治療原則（宮頸錐切術(shù)或廣泛子宮頸切除術(shù)）；對于已達一定孕周，胎兒尚不能存活者（13～24周）或胎兒接近成熟者（24周以后），可延遲抗腫瘤治療至胎兒成熟，解除妊娠狀態(tài)后，密切隨診，必要時再次取活檢，按非妊娠期子宮頸癌治療原則處理。

Ⅰb期～Ⅱa期子宮頸癌：孕周小于12周者即便有生育要求，日后妊娠成功率極低，且腫瘤病期已不允許保留生育功能，應(yīng)立即解除妊娠狀態(tài)后，按非妊娠期子宮頸癌治療原則處理；對于已達一定孕周，胎兒尚不能存活者（13～24周），可爭取延遲治療，保胎過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測腫瘤生長及胎兒成熟情況，或行新輔助化療，同時促胎兒成熟，一旦胎兒可存活，立即剖宮產(chǎn)解除妊娠狀態(tài)，其后按非妊娠期子宮頸癌治療原則處理；對于胎兒接近成熟者（24周以后），促胎兒成熟后盡快行剖宮產(chǎn)，按非妊娠期子宮頸癌治療原則處理。對于Ⅱb期以上晚期子宮頸癌，母兒預(yù)后均極差，胎兒成活率極低，應(yīng)盡快解除妊娠狀態(tài)后行系統(tǒng)治療，以保證母體預(yù)后。

對于無生育要求的患者，應(yīng)盡早行系統(tǒng)抗腫瘤治療，按非妊娠期子宮頸癌治療原則處理。但需要指出的是，患者處于妊娠這種特殊狀態(tài)，子宮頸癌的治療需考慮妊娠生理狀態(tài)帶來的不利因素。綜上所述，對于較早期子宮頸癌可首先考慮生育要求，而對于晚期子宮頸癌，應(yīng)在保證患者生命的前提下采取綜合治療方案。

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