孫喜霞，季穎群，賈崇富，鄭飛，王照謙，楊志強(qiáng)

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.心臟C T檢查科；2.呼吸科，遼寧 大連11 6011）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，早期診斷和治療能顯著降低患者致殘率和病死率［1，2］。多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（multi-slicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA）無(wú)創(chuàng)、診斷率高，已成為診斷PE的一線影像學(xué)檢查手段。近年推出的第2代雙源CT憑借其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使MSCTPA檢查技術(shù)在臨床應(yīng)用領(lǐng)域邁上一個(gè)更高的臺(tái)階。本研究旨在探討第2代雙源CT前瞻性心電觸發(fā)大螺距掃描肺動(dòng)脈成像對(duì)PE的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年12月至2012年6月我院收治的19例臨床疑診PE的患者，行第2代雙源CT Flash模式肺動(dòng)脈成像并診斷PE。其中男13例，女6例，年齡28～86歲，平均（67±14）歲。臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難以及暈厥，其中5例伴有D-二聚體升高，4例有明顯的下肢水腫。所有患者無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏史，并簽署了檢查知情同意書(shū)。

1.2 檢查設(shè)備及方法

使用第2代雙源CT（德國(guó)Siemens公司）?；颊呷⊙雠P位，掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平，包括整個(gè)肺野。檢查過(guò)程中無(wú)需屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s/轉(zhuǎn)，螺距3.4，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.7 mm，卷積核 B26f，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm×128，掃描野：A球管50 cm，B球管32 cm（由于B球管掃描野的限制，患者擺位時(shí)要盡量置于檢查床的中心，否則會(huì)導(dǎo)致掃描范圍不全）。采用德國(guó)Ulrich高壓注射器雙時(shí)相注射，對(duì)比劑采用碘海醇（碘含量300 mg/mL，揚(yáng)子江藥業(yè)）。第一時(shí)相注射對(duì)比劑60 mL，流速5.0 mL/s；第二時(shí)相注射生理鹽水30 mL，流速4.5 mL/s。采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)在肺動(dòng)脈主干，觸發(fā)閾值為100 HU，達(dá)到閾值后延遲6 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 后處理成像

CT圖像傳至后處理工作站，先仔細(xì)瀏覽薄層圖像，再應(yīng)用多平面重組、最大密度投影、容積成像、仿真內(nèi)鏡等多種方法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，并采取不同的窗寬窗位多角度顯示肺血管的解剖細(xì)節(jié)。

1.4 影像分析

由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行雙盲法評(píng)估，評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈分支的顯示情況及栓塞受累情況。出現(xiàn)分歧時(shí)重新評(píng)估并最終達(dá)成一致意見(jiàn)。PE的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損，即在顯影的肺動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)低密度未顯影灶，呈中心型、偏心型、混合型及閉塞型。

2 結(jié)果

2.1 掃描時(shí)間、輻射劑量及PE受累情況

19例患者均順利完成檢查，掃描時(shí)間為0.45～0.78 s，平均（0.65±0.09）s，有效輻射劑量為1.77～3.99 mSv，平均（3.21±0.63）mSv。各級(jí)肺動(dòng)脈的顯示支數(shù)、栓塞支數(shù)及栓塞發(fā)生率見(jiàn)表1。19例PE患者共顯示肺動(dòng)脈1 614支，其中受累381支（23.6%）。381支栓子中肺動(dòng)脈主干1支，左右肺動(dòng)脈干7支，葉肺動(dòng)脈16支，段肺動(dòng)脈83支，亞段肺動(dòng)脈274支，亞段PE發(fā)生率最高。

2.2 PE的直接征象

19例PE共發(fā)現(xiàn)栓子381支，其中中心型栓子（圖1A）113支，占29.7%；偏心型栓子（圖1B）24支，占6.3%；混合型栓子8支，占2.1%；閉塞型栓子（圖1C）236支，占61.9%。

2.3 PE的間接征象

馬賽克征1例，肺梗死2例，肺動(dòng)脈高壓1例，胸腔積液7例。

3 討論

PE是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)病率逐年增加，但因臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，易漏診和誤診［3］。研究表明，僅10%～30%的患者能于生前做出明確診斷，其余皆在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的早期診斷是治療和預(yù)后的關(guān)鍵［4］。

PE的影像學(xué)檢查手段主要包括核素檢查、MRI成像、導(dǎo)管法造影和CT肺動(dòng)脈造影。核素肺通氣/灌注掃描是早期診斷PE最常用的檢查方法，安全、無(wú)創(chuàng)，適用于周圍性PE，但敏感度及特異度不高，且不能做出準(zhǔn)確的解剖定位［5，6］，檢查時(shí)間長(zhǎng)，故臨床應(yīng)用受限。MRI無(wú)輻射，能直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，但對(duì)于段以下PE的顯示有限。另外，由于MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)及磁場(chǎng)環(huán)境，對(duì)于急重癥患者不易采用。導(dǎo)管法造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)性檢查、可重復(fù)性差、并發(fā)癥發(fā)生率約為3%～5%，現(xiàn)已很少采用。多層螺旋CT時(shí)間分辨率及空間分辨率高，掃描速度快且具有容積掃描的特點(diǎn)，已成為疑診PE患者首選的影像學(xué)檢查方法［7］。

但是，傳統(tǒng)的MSCTPA需患者屏氣且輻射劑量偏高，不能配合屏氣的患者（聽(tīng)力障礙、昏迷、肺心?。┖茈y完成，且難以克服呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)偽影的影響。第2代雙源CT革命性地突破了上述限制，其Flash模式是一種特殊的新型螺旋采集方法，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）配備2組X線球管—探測(cè)器（128層）系統(tǒng)，單扇區(qū)的時(shí)間分辨率為75 ms，最大旋轉(zhuǎn)速度為0.28 s/轉(zhuǎn)，可實(shí)施大螺距無(wú)間隔數(shù)據(jù)采集；（2）空間分辨率高，為30線對(duì)、170 μm，可有效消除呼吸及心臟運(yùn)動(dòng)偽影，改善圖像質(zhì)量［8］；（3）掃描時(shí)間短、速度快，本研究平均掃描時(shí)間為（0.65±0.09）s，無(wú)需屏氣，尤其適用于急癥診療，可有效提高M(jìn)SCTPA檢查的成功率；（4）對(duì)比劑用量少，降低了對(duì)比劑造成的腎損害［8］及檢查費(fèi)用；（5）顯著降低射線劑量，本研究平均有效輻射劑量為（3.21±0.63）mSv，較Zoedo等［9］采用傳統(tǒng) MSCTPA的輻射劑量（5.49±1.58）mSv下降 41.5%；（6）可行多平面重組、最大密度投影、容積成像、仿真內(nèi)鏡等多種圖像后處理技術(shù)，可多角度直觀地顯示栓子的部位、形態(tài)、與管壁的關(guān)系及腔內(nèi)受損情況，為臨床治療方案的制定提供可靠依據(jù)；（7）安全、無(wú)創(chuàng)、快捷，技術(shù)參數(shù)穩(wěn)定，可重復(fù)性高，可作為療效評(píng)價(jià)和隨訪觀察的有效方法。但是Flash模式肺動(dòng)脈成像只能提供PE的解剖結(jié)構(gòu)方面的信息，缺少肺血流灌注的功能性信息。雙源CT雙能量肺灌注成像可顯示肺動(dòng)脈解剖和肺實(shí)質(zhì)的灌注信息，功能性的肺灌注圖像結(jié)合MSCTPA圖像，能為臨床治療及判斷PE的預(yù)后提供一定的信息［10］。

PE的Flash模式成像的影像特征分為直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)大小不等、形態(tài)多樣的充盈缺損和管腔完全阻塞影像，是CT診斷PE的特異征象。根據(jù)栓子的位置、形態(tài)分為4型：（1）中心型：表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于血管中心，其周圍被造影劑環(huán)繞，長(zhǎng)軸斷面呈“軌道征”（圖1A）；（2）偏心型：表現(xiàn)為腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損偏向管壁一側(cè)，周圍可見(jiàn)新月形造影劑充填（圖1B）；（3）混合型：表現(xiàn)為栓子既有偏心型，也呈中心型充盈缺損；（4）閉塞型：表現(xiàn)為管腔完全被栓子占據(jù)，無(wú)造影劑通過(guò)，呈“截?cái)嗾鳌保▓D1C）。本研究栓子多位于左右肺動(dòng)脈干、葉肺動(dòng)脈、段肺動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈，以軌道征及完全閉塞為主要表現(xiàn)。其中亞段PE274支，檢出率較高（71.9%，274/381），其原因可能是Flash模式掃描時(shí)間短、速度快，能夠抓住肺動(dòng)脈的最佳強(qiáng)化時(shí)間窗，且可有效消除呼吸及心臟運(yùn)動(dòng)偽影，改善圖像質(zhì)量［7］，進(jìn)而有助于亞段PE的檢出（圖1D）。

間接征象包括馬賽克征、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液及心包積液等，不具有特異性，但對(duì)PE診斷具有提示作用，馬賽克征、肺梗死及肺動(dòng)脈高壓常提示慢性PE。馬賽克征是診斷PE重要的間接征象，表現(xiàn)為肺窗局限性的血管紋理稀疏。另一比較重要的間接征象為肺梗死，表現(xiàn)為以胸膜為基底、尖端指向肺門(mén)的錐狀或三角形的均勻的磨玻璃影或?qū)嵶冇?。肺?dòng)脈高壓主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈增寬，右心房、室體積增大。PE缺血胸膜受累時(shí)可形成積液。本研究顯示馬賽克征1例，肺梗死2例，肺動(dòng)脈高壓1例，胸腔積液7例。

PE根據(jù)發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短分為急性PE和慢性PE。發(fā)病10 d以內(nèi)的稱為急性PE；發(fā)病超過(guò)11 d，或有急性PE病史、再發(fā)癥狀持續(xù)1個(gè)月以上者稱為慢性PE。中心型和閉塞型栓子多提示急性PE，而偏心型和混合型則提示慢性PE。本研究發(fā)現(xiàn)中心型和閉塞型栓子349支，占栓子總數(shù)的91.6%，偏心型和混合型栓子32支，占栓子總數(shù)的8.4%。前者明顯高于后者，可能是由于中心型和閉塞型病變起病急，易造成栓塞相應(yīng)肺段的急性血流減少、通氣/血流比例失調(diào)，引起患者突發(fā)的癥狀和體征而就醫(yī)。鑒別急、慢性PE對(duì)臨床治療具有重要意義，急性PE溶栓治療效果好，而慢性PE溶栓效果不佳。

總之，雙源CT前瞻性心電觸發(fā)大螺距掃描肺動(dòng)脈成像安全、無(wú)創(chuàng)、高效、圖像清晰，可重復(fù)性高，可作為診斷肺栓塞及療效評(píng)價(jià)和隨訪觀察的有效方法。

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