楊巖，白希壯，王巖峰，張杭州，張力，阿里

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科及關(guān)節(jié)外科病房，沈陽(yáng)110001）

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。近年來(lái)的研究顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）提供了限制髕股外移約80%的力量［1］，因此利用同種或異體肌腱進(jìn)行MPFL雙束解剖重建是治療該病的有效方法。該手術(shù)主要通過(guò)恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)關(guān)鍵是確定MPFL在股骨及髕骨上的止點(diǎn)以及肌腱的有效固定。股骨端主要采用可吸收界面螺釘固定肌腱，而髕骨端固定肌腱方法我院2011年7月前采用髕骨骨性隧道固定，2011年至今主要采用髕骨內(nèi)緣開(kāi)立骨槽后以可吸收縫合錨固定。本研究隨機(jī)選取我院采用2種髕骨肌腱固定方式的患者各20例（20膝）進(jìn)行術(shù)后隨訪，分析其手術(shù)療效評(píng)分及各項(xiàng)重要指標(biāo)，比較其臨床療效是否存在差異。

l 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2011年7月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的采用髕骨隧道固定肌腱的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者20例，另選取2011年7月至2012年7月采用髕骨內(nèi)側(cè)緣開(kāi)骨槽以縫合錨固定肌腱的患者20例。手術(shù)時(shí)病程為5個(gè)月至7年，平均18個(gè)月。癥狀：多有髕骨周?chē)g痛、打軟腿（即正常行走或在上下樓梯時(shí)，突然感覺(jué)膝關(guān)節(jié)吃不住勁，腿發(fā)軟，想跪下去的感覺(jué)，有時(shí)會(huì)并發(fā)劇烈疼痛而真的摔倒的現(xiàn)象）或髕骨脫位病史，做增加髕股關(guān)節(jié)壓力的活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。查體：髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨外移度增加（＞5 mm），髕骨內(nèi)緣壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、Q角增大［2］（男性＞15°，女性＞20°）等。影像學(xué)檢查：術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及髕骨3D-CT檢測(cè)患者是否存在高位髕骨（IS比值［3］），測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)距離 （tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG 值）［4，5］和髕骨外傾角、適合角是否處于正常值范圍內(nèi)。

l.2 方法

1.2.1 髕骨端縫合錨固定肌腱方法：于髕骨內(nèi)側(cè)緣做縱切口長(zhǎng)約3 cm，鈍性分離皮下組織，切開(kāi)髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的MPFL，顯露髕骨內(nèi)緣。參考以往的文獻(xiàn)［6，7］，選擇髕骨內(nèi)緣中上1/4和中點(diǎn)之間的位置進(jìn)行MPFL雙束重建：以細(xì)嘴咬骨鉗子作1個(gè)深約2 mm的骨槽，擰入2枚可吸收縫合錨釘（Arthrex），將所取脛前肌腱中部埋入骨槽，以可吸收縫合錨縫合固定，縫合骨膜覆蓋移植物，使移植物與骨面充分接觸，促進(jìn)其愈合。

1.2.2 髕骨隧道固定肌腱方法：于髕骨內(nèi)側(cè)緣做縱切口長(zhǎng)約5 cm，鈍性分離皮下組織，切開(kāi)髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的MPFL，顯露髕骨內(nèi)緣。采用髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)及中上1/3的位置作為髕骨隧道的中心，使用4.5 mm鉆頭平行于髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面建立U型肌腱隧道，肌腱將從髕骨的前外緣穿出。為最大程度避免鉆頭損傷髕骨軟骨及周?chē)能浗M織，在制作隧道的時(shí)候使用前交叉韌帶導(dǎo)向器置入導(dǎo)針后再沿導(dǎo)針鉆孔。移植物肌腱過(guò)粗（直徑＞4.5 mm）時(shí)，采用修剪肌腱而非擴(kuò)大髕骨隧道，以防髕骨骨折的發(fā)生。移植物U型穿過(guò)髕骨骨道待固定股骨端肌腱時(shí)牽拉固定。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后第1天即可在定制支具保護(hù)下拄雙拐下地活動(dòng)，調(diào)整支具活動(dòng)范圍在30°內(nèi)，術(shù)后第3天復(fù)查髕骨3D-CT，測(cè)量TT-TG值、適合角（congruance angle，CA）、 外側(cè)髕股角（lateral patellofemoral angle，LPA）和髕骨外移（lateral shift，LS）值，觀察骨道及肌腱位置，如位置良好可將支具角度調(diào)整為60°。逐漸加大支具角度直至術(shù)后1個(gè)月達(dá)到90°。術(shù)后6周門(mén)診復(fù)查，如恢復(fù)良好可脫離支具正常負(fù)重；術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)至正常運(yùn)動(dòng)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別對(duì)2種髕骨端肌腱固定方法的術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Kujala及Lysholm評(píng)分［8］，并采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～15個(gè)月（平均11個(gè)月）。髕骨端采用縫合錨固定肌腱與髕骨隧道固定肌腱術(shù)后的患者感到日常生活膝關(guān)節(jié)功能得到改善的比率分別為80%（16/20）和75%（15/20），所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，無(wú)髕骨再脫位發(fā)生。術(shù)后查體Q角減小，恐懼試驗(yàn)陰性，術(shù)后髕骨3D-CT檢查顯示髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常。

比較髕骨隧道固定肌腱和縫合錨固定肌腱術(shù)后Kujala 評(píng)分［（86±4.2）分，（87±3.8）分］和 Lysholm 評(píng)分［（46.2±3.63）分和（45.8±3.81）分］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示：2種方法術(shù)后CA、LPA和LS3項(xiàng)指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示髕骨端采用縫合錨固定肌腱有與髕骨隧道固定肌腱具有相同的手術(shù)效果。

3 討論

髕骨端采用縫合錨固定進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于髕骨骨質(zhì)流失少，直視下制備髕骨骨槽，避免了軟骨損傷，可同時(shí)完成外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及VMO成形術(shù)等操作，不易出現(xiàn)髕骨骨折，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較其他術(shù)式輕且術(shù)后恢復(fù)快。但錨釘固定的缺點(diǎn)是不可吸收的金屬固定物會(huì)存留體內(nèi)。本組病例隨訪未見(jiàn)錨釘拔出及髕股韌帶斷裂或止點(diǎn)移位發(fā)生，且肌腱與髕骨融合良好。但其遠(yuǎn)期的生物力學(xué)穩(wěn)定性，尤其是在激烈運(yùn)動(dòng)情況下是否會(huì)產(chǎn)生MPFL髕骨止點(diǎn)撕脫，需要進(jìn)一步的隨訪觀察。

髕骨端采用U型髕骨隧道固定移植肌腱的優(yōu)勢(shì)在于固定牢固、力學(xué)強(qiáng)度好，腱骨界面大、術(shù)后愈合快；缺點(diǎn)是髕骨大量骨質(zhì)丟失，易出現(xiàn)髕骨骨折，特別是小髕骨的患者不適合行髕骨隧道固定肌腱。

本研究所選取的病例均未聯(lián)合改變骨性結(jié)構(gòu)手術(shù)治療。目前有報(bào)道稱(chēng)TT-TG值＞20 mm或合并高位髕骨（IS比值＞1.2）均應(yīng)聯(lián)合采用改變骨性結(jié)構(gòu)的手術(shù)，較為經(jīng)典的術(shù)式包括Hauser手術(shù)［9］及Fulkerson 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)［10］等，最近 Otsuki等［11］報(bào)道：高位髕骨患者采用脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)、內(nèi)、前方移位術(shù)術(shù)后效果良好，各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。對(duì)于股骨髁發(fā)育不良導(dǎo)致的髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，Nelitz等［12］報(bào)道：在行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)的基礎(chǔ)上加用股骨滑車(chē)成形術(shù)術(shù)后效果明顯優(yōu)于單純行MPFL重建術(shù)。對(duì)于無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常并不伴有高位髕骨的髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，Zhou等［13］在關(guān)節(jié)鏡下重建MPFL，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并取得較好的術(shù)后效果。王寧等［14］報(bào)道髕骨端采用髕骨表面鉆孔后以Ethibond2號(hào)線縫合固定，術(shù)后效果優(yōu)于髕骨骨道固定，該方法雖有所改進(jìn)，但創(chuàng)傷仍較大，手術(shù)較費(fèi)時(shí)。

綜上所述，本研究證實(shí)了異體肌腱移植重建MPFL治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)髕骨端采用縫合錨固定肌腱與髕骨隧道固定肌腱術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得到明顯提高，具有相同的手術(shù)效果。可吸收縫合錨釘?shù)某霈F(xiàn)使采用縫合錨固定髕骨端移植肌腱的手術(shù)方法逐漸成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的趨勢(shì)。

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