王丹丹，楊清

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng)110001）

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫約占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%，是常見的內(nèi)異癥類型。近年來(lái)，以明確診斷、減滅病灶、緩解疼痛及促進(jìn)生育為目的，保守性腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)已成為首選治療方法［1］。目前，臨床醫(yī)生一般選擇腹腔鏡下直接剝離囊腫壁。但伴隨囊腫剝除后產(chǎn)生的卵巢儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢早衰問(wèn)題已引起廣泛關(guān)注［2］。我們嘗試采用注水分離的方法剝離囊腫壁，然而這種方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響是否更小尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本文采用前瞻性研究方法，探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直接剝離法與水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2011年11月至2012年8月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院微創(chuàng)婦科住院的患者。實(shí)驗(yàn)組54例，根據(jù)術(shù)中囊腫壁剝離方法分為直接剝離組（A組，n=30）及水分離法組（B組，n=24），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35 歲；（2）均為單側(cè)卵巢囊腫，直徑5～10 cm，術(shù)中依據(jù)r-AFS評(píng)分均為中重度內(nèi)異癥（Ⅲ、Ⅳ期）；（3）月經(jīng)規(guī)律，無(wú)激素類藥物服用史，無(wú)內(nèi)分泌疾病史，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，隨訪期間無(wú)妊娠。對(duì)照組（C組）22例，均為單純輸卵管性不孕行輸卵管疏通術(shù)者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35歲；（2）月經(jīng)規(guī)律，無(wú)激素類藥物服用史，無(wú)內(nèi)分泌疾病史。術(shù)前各組患者年齡、月經(jīng)周期及實(shí)驗(yàn)組癌抗原125水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成，均完成術(shù)后隨訪。術(shù)中切除囊腫壁標(biāo)本的石蠟病理切片均由同一病理醫(yī)師閱片。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前：于術(shù)前月經(jīng)期第2～5天抽血，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。

1.2.2 術(shù)中：實(shí)驗(yàn)組54例患者均鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中剝除囊腫后均采用3-0可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血、塑形。

1.2.2.1 直接剝離法 分離過(guò)程中囊腫往往自最薄弱處破裂，沖吸巧克力樣囊內(nèi)液，剪除少許破裂口外緣組織，暴露卵巢皮質(zhì)與囊腫壁的交界處，剝離囊壁。

1.2.2.2 水分離法 分離囊腫破裂后，沖吸囊內(nèi)液，穿刺針自遠(yuǎn)離破裂口處刺入正常卵巢組織與囊腫壁組織間隙內(nèi)，注射止血水（垂體后葉素與生理鹽水按1∶10稀釋）形成“水墊”，通過(guò)張力作用促使囊壁與正常卵巢組織自然分離至止血水漲滿外溢為止（通常需要止血水60～120 mL）。

1.2.2.3 術(shù)中行r-AFS評(píng)分 根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)1985年修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)，記錄囊腫直徑、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中總體出血量，剝除囊腫壁制備石蠟切片，鏡下觀察囊腫壁上有無(wú)附著正常卵巢組織，計(jì)數(shù)卵泡。

1.2.3 術(shù)后：術(shù)后48 h、1個(gè)月及6個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮第2～5天及術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadropin releasing hormone agonist，GnRHa），當(dāng)日抽血測(cè) FSH、LH、E2 及AMH。本研究中，實(shí)驗(yàn)組為預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后1個(gè)月開始應(yīng)用3個(gè)周期GnRHa類藥物，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月血清標(biāo)本僅測(cè)定AMH。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月抽血當(dāng)日行陰式三維彩超探測(cè)雙側(cè)卵巢體積（ovarian volume，OV）及竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC），OV=長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×高（cm）×0.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較采用單因素方差分析（均數(shù)比較）或者χ2檢驗(yàn)（構(gòu)成比比較），同一組指標(biāo)手術(shù)前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組患者臨床資料分析

A、B2組卵巢囊腫直徑、手術(shù)評(píng)分（r-AFS）、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但B組手術(shù)時(shí)間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 各組患者激素水平的比較

血清FSH及E2：術(shù)前A、B、C3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h及術(shù)后1個(gè)月3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h及1個(gè)月A、B2組較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05）。血清LH：術(shù)前及術(shù)后48 h A、B、C3組分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1個(gè)月3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月A、B2組與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清AMH：A組術(shù)后48 h、1個(gè)月及3個(gè)月較術(shù)前下降明顯（P＜0.05），而B組僅術(shù)后48 h及1個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后A、B2組均明顯低于C組（P均＜0.05），而A、B2組間術(shù)后48 h、1個(gè)月及3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著變化（P均＞0.05）。見表2。

術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，AMH有逐漸恢復(fù)趨勢(shì)，A組術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前60%的水平，而B組恢復(fù)較快，術(shù)后3個(gè)月即恢復(fù)至術(shù)前85%的水平，明顯高于同時(shí)間A組水平。

2.3 術(shù)后6個(gè)月超聲結(jié)果

A組術(shù)后囊腫側(cè)和對(duì)側(cè)OV分別為（6.73±4.19）cm3和（9.62±4.11）cm3，B 組分別為（6.87±4.21）cm3和（9.70±4.03）cm3；A組術(shù)后囊腫側(cè)和對(duì)側(cè)AFC 分別為（3.50±1.51）和（6.10±1.73），B組分別為（3.55±1.48）和（6.18±1.69）。無(wú)論是 A 組還是B組，術(shù)后囊腫側(cè)OV及AFC均小于對(duì)側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而A、B2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后標(biāo)本石蠟病理切片鏡下結(jié)果

鏡下觀察A、B2組囊腫壁石蠟切片附著正常卵巢組織的陽(yáng)性率分別為 63.33%（19/30）和25.00%（6/24），囊腫壁標(biāo)本中正常卵泡數(shù)分別為（8.14±1.97）和（3.63±1.54），A 組均明顯高于B組（P均<0.05）。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因其自身生長(zhǎng)特性易引起慢性盆腔痛、不孕等，對(duì)生育年齡的卵巢內(nèi)異癥囊腫患者首選腹腔鏡下保留生育功能的手術(shù)［1］。目前臨床醫(yī)師最常采用的是鏡下直接剝離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁，國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于水分離法的報(bào)道。腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成的損傷已引起廣泛關(guān)注。本研究中結(jié)果顯示腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢功能近期及遠(yuǎn)期均有不同程度的影響，尤其是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，而相對(duì)于直接剝離法，水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響相對(duì)更小，術(shù)后恢復(fù)快。

3.1 疾病本身對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

子宮內(nèi)膜異位癥本身可影響卵巢功能，排卵障礙發(fā)生率17%～27%，至今機(jī)制尚未明確，既往研究認(rèn)為內(nèi)異癥的存在可引起卵泡及血管類型的微觀改變［3］。本研究中，根據(jù)術(shù)中r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組患者均屬于中晚期內(nèi)異癥，無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，其血清AMH水平均明顯低于對(duì)照組，這與Hwu等［4］的研究結(jié)果相似。

3.2 手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與卵巢皮質(zhì)粘連，層次不清，加上血管增生，剝離囊壁過(guò)程中易出血，易損傷部分正常卵巢組織，另外手術(shù)本身可引起部分正常卵巢組織的丟失，導(dǎo)致卵巢功能下降。Muzii等［5］通過(guò)對(duì)剝除的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁行病理切片發(fā)現(xiàn)剝離的病變組織會(huì)伴隨丟失的正常卵巢組織。本研究術(shù)后6個(gè)月超聲提示手術(shù)側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)較術(shù)前明顯減少，卵巢體積明顯下降，與對(duì)側(cè)比較差異顯著，表明剝離囊腫時(shí)不可避免會(huì)切除正常卵巢組織。分析血清學(xué)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后較術(shù)前血清FSH、LH均有所升高，伴E2下降。血清AMH水平不受激素類藥物或GnRHa的影響且隨著卵巢儲(chǔ)備功能的下降而逐漸降低，是近年來(lái)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)［6］。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)段AMH均有不同程度的下降。以上數(shù)據(jù)表明囊腫剝除術(shù)本身對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能是有影響的。通過(guò)對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于直接剝離法，水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損傷更小。研究中，A組術(shù)后48 h及術(shù)后1個(gè)月FSH水平明顯高于B組，而E2、AMH水平明顯低于后者。A組術(shù)后AMH水平恢復(fù)速率明顯慢于B組，且后者術(shù)后3個(gè)月AMH水平與術(shù)前比較差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月可認(rèn)為基本恢復(fù)至術(shù)前水平。另外，通過(guò)石蠟切片分析直接剝離組剝離的囊腫壁附著正常卵巢組織的陽(yáng)性率明顯高于水分離組。分析原因，水分離法是利用囊壁與正常卵巢組織之間“水墊”的張力作用促使囊腫壁自然剝離，分離更確切，且耗時(shí)少，避免直接剝離時(shí)往往因?yàn)殡y以辨別組織界限而附帶較多正常卵巢組織。水分離法操作更輕柔，避免了直接剝離過(guò)程中粗暴、用力鉗夾正常卵巢組織造成的對(duì)卵巢的損傷，更好地保護(hù)卵巢功能。Saeki等［7］的一項(xiàng)研究表明行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除時(shí)可通過(guò)囊腫壁局部注射垂體后葉素以減少創(chuàng)面出血從而減少腹腔鏡術(shù)中使用電凝止血的頻率。本研究中，水分離法組中將止血水注入到囊腫壁與正常卵巢組織間隙中，也是利用垂體后葉素收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的作用，減少囊腫剝離過(guò)程中卵巢創(chuàng)面的滲血，避免了因?yàn)橹寡^(guò)多電凝造成的對(duì)卵巢的損傷，并在一定程度上節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，但2組術(shù)中總出血量并無(wú)明顯差異，所以水分離法中使用垂體后葉素對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程的止血意義仍待進(jìn)一步探討。雖然水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能損傷小，短期內(nèi)恢復(fù)更快，但術(shù)后6個(gè)月2組AMH水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮本研究中均為單側(cè)囊腫，術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)側(cè)卵巢可逐漸代償手術(shù)造成的患側(cè)卵巢功能的下降。囊腫剝除后卵巢創(chuàng)面的處理可采用電凝與縫合兩種止血方法，既往多個(gè)研究表明采用電凝止血易對(duì)卵巢造成電熱損傷［7，8］，因此本研究中均采用縫合止血法，對(duì)殘余卵巢功能盡可能地起到保護(hù)作用。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)可引起卵巢儲(chǔ)備功能的下降，尤以近期明顯。囊腫壁剝除可采用水分離法與直接剝離法，前者較后者對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響相對(duì)小，術(shù)后恢復(fù)快，因此對(duì)于有迫切生育要求的、不孕癥的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用水分離法有利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復(fù)，一定程度上可提高妊娠概率。另外，水分離法較直接剝離法手術(shù)耗時(shí)短。然而，本研究中僅針對(duì)單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，對(duì)于雙側(cè)卵巢囊腫、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面水分離法相對(duì)于直接剝離法是否具有以上優(yōu)勢(shì)仍待我們進(jìn)一步研究。

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