汪浩，賈紹斌，張政軍，叢廣志，沙勇

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.心臟中心，銀川 750004）

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）于1968年首次報(bào)道用于心肌梗死后心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治療［1］。目前 IABP 的適應(yīng)證不斷拓展，主要用于低心輸出量和持續(xù)心肌缺血的治療，其可改善心肌灌注而提高心功能，同時(shí)可以減少再灌注治療后缺血復(fù)發(fā)和梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞的發(fā)生率［2］。對(duì)于高?；颊叩慕?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，最新指南對(duì)于IABP的推薦級(jí)別是a級(jí)證據(jù)，Ⅱ類推薦［3］。目前IABP應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)于其治療急性心肌梗死的遠(yuǎn)期結(jié)果還是所知甚少［4，5］，是否應(yīng)該放寬在高?；颊咧械氖褂眠€存在爭(zhēng)議［6］。本研究通過(guò)對(duì)用IABP治療急性心肌梗死患者的在院和遠(yuǎn)期終點(diǎn)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其臨床效果，并確定在院和遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測(cè)因子。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究。收集2009年1月至2011年9月間57例急性心肌梗死并行IABP治療的患者資料，資料從本院病歷或數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得。所有入選病例均符合WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）胸痛持續(xù)＞30 min；（2）心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm；（3）血清心肌酶有動(dòng)態(tài)變化。使用IABP的適應(yīng)證為急性心梗合并心源性休克，為PCI中提供血流動(dòng)力學(xué)支持，難治的或陳舊性心肌梗死及心絞痛，瓣膜功能障礙，難治性室性心律失常［8］。

1.2 球囊植入

IABP的植入方法：儀器主機(jī)為美國(guó)Datascopesystem98，球囊導(dǎo)管為ARROW，根據(jù)患者身高和體質(zhì)量選擇30 mL或40 mL球囊導(dǎo)管，在局麻下用Seldinger法經(jīng)右或左股動(dòng)脈穿刺送入導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)后置入IABP導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口下方2～3 cm處（胸骨角水平），近端在腎動(dòng)脈開口上方，經(jīng)透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，心電R波觸發(fā)1∶1模式。

1.3 研究定義

CS定義：由超聲心動(dòng)診斷的心臟泵功能受損導(dǎo)致收縮壓<90 mmHg，并且伴心源性輸出減少而灌注壓代償不足的臨床癥狀如持續(xù)性低血壓、少尿、意識(shí)障礙、末梢紫紺等，亦可同時(shí)合并急性肺水腫表現(xiàn)。IABP并發(fā)癥包括：肢體缺血需要拔除IABP、出血、感染及需要血管外科手術(shù)的栓塞和血栓事件。IABP相關(guān)性感染定義：發(fā)熱并白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、CRP增高（>5 mg/L）且有局部感染的征象。但不以血液和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)來(lái)確定診斷IABP相關(guān)性感染。

1.4 隨訪

采用電話詢問、門診及住院病歷等方式獲得關(guān)鍵資料，包括死亡原因及各種終點(diǎn)事件（心衰、再次住院、血管重建、感染、出血、肢體缺血等），最短隨訪時(shí)間為1個(gè)月。另有3名患者因無(wú)復(fù)診，電話聯(lián)系不上，住址不詳排除，故隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有原始資料輸入計(jì)算機(jī)，用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，離散變量表示為百分比，用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量表示為±s，用t檢驗(yàn)比較。使用Kaplan-Meier方法分析生存數(shù)據(jù)。生存曲線用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)比較。用單變量和多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析描述住院和遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測(cè)因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本實(shí)驗(yàn)的病例基線資料見表1。57例患者中男性38例，女性19例，平均年齡在（62.75±11.96）歲，其中20例合并CS，37例既往有急性心肌梗死病史，25例患高血壓病，21例患糖尿病，31例有吸煙史，13例有高脂血癥，16例既往行PCI治療。IABP平均持續(xù)時(shí)間為3.5 d。其中82.5%的患者在成功獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停用IABP治療。

2.2 影響IABP使用的因素

表2為以不同IABP持續(xù)使用時(shí)間分類的患者基線資料。使用時(shí)間為1 d的患者占40%，2～5 d的占47%，≥6 d的占13%。使用時(shí)間≥6 d的病人合并糖尿病更多，3支病變/左主干病變、多區(qū)域心梗、心源性休克、抗心律失常藥（antiarrhythmic drugs，AAD）的使用、心肺復(fù)蘇及血液透析的比例顯著增高。

2.3 30d及180d的隨訪結(jié)果

平均隨訪時(shí)間為20個(gè)月（范圍1個(gè)月～2.5年）。在一直全程使用IABP的患者中，統(tǒng)計(jì)1 d，2～7 d，30 d，180 d和＞180 d的累計(jì)生存率分別為 93%，82.5%，70.2%，70.2%和63.2%。按使用時(shí)間分類，分別統(tǒng)計(jì)1d、2～7 d、30 d、180 d 和＞180 d 的累計(jì)生存率。由圖1可見，在隨訪7 d內(nèi)的生存率中，IABP持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 d的患者組累計(jì)生存率最低為0.714，2～5 d的患者組生存率最高0.889，30 d生存率3組無(wú)明顯差異，＞180 d生存率IABP持續(xù)2～5 d組最低為0.556，IABP持續(xù)超過(guò)6 d組最高為0.71，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 生存率分析

判斷30 d及遠(yuǎn)期死亡率的影響預(yù)測(cè)因子，單因素Cox模型生存分析見表3。

將表3中有意義的變量統(tǒng)一進(jìn)入多因素Cox模型分析得出結(jié)果見表4，只有以下2個(gè)因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：增加遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子為機(jī)械通氣（RR：18.049；95%CI：4.136～78.764），降低遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立因子為補(bǔ)救性 PCI（RR：0.211；95%CI：0.07～0.639）。

2.5 IABP相關(guān)并發(fā)癥

在隨訪患者中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共有8例（14%）。最常見的并發(fā)癥為感染（n=6；10.5%），其次為出血（n=2；3.5%），暫未發(fā)現(xiàn)肢體缺血等其他并發(fā)癥。2例出血患者均為大出血并進(jìn)行了輸血治療。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然急性心肌梗死患者聯(lián)合IABP治療后住院死亡率仍然較高，但在院存活的患者出院后普遍預(yù)后較好，大部分出院患者在平均2年半的隨訪期內(nèi)均存活，這比我們預(yù)期的要好的多。

本研究中在院生存率為82.5%，而其他研究報(bào)道的在院生存率范圍在68%～79%之間，對(duì)比其他研究隨訪對(duì)象多在400例以上，考慮這個(gè)差異可能與研究例數(shù)有關(guān)，且本研究心源性休克患者比例為36.8%，而其他研究心源性休克患者比例高達(dá)68%［9～13］，由于急性心肌梗死合并心源性休克的患者死亡率高達(dá)60%，故觀察角度還依賴于研究對(duì)象中包含的心源性休克患者的比例。另外，本研究的高在院生存率可能還與高再灌注治療比例（94.7%）有關(guān)［14］。通過(guò)隨訪，再灌注治療的比例升高，雖然不能明顯減少心源性休克的發(fā)病率，但在院生存率卻明顯升高，從而增加了患者的遠(yuǎn)期生存率。從本研究的一個(gè)子研究（同樣的病例基線資料）也觀察到，聯(lián)合IABP的再灌注治療策略可以明顯提高急性心肌梗死合并心源性休克患者的遠(yuǎn)期生存率。

通過(guò)多因素COX模型生存分析發(fā)現(xiàn)，降低遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立因子為補(bǔ)救性PCI，這與Stone等的研究結(jié)果一致［15］，另外我們發(fā)現(xiàn)隨著年齡及心源性休克發(fā)生率的增加住院死亡率也會(huì)隨之增加，而冠脈重建是提高住院生存率強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與 Lee等［16］的研究結(jié)論一致。Van Domburg等［17］的研究表明PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）對(duì)維持遠(yuǎn)期生存率是非常有效的，隨著病人的年齡不斷增加，死亡率呈下降趨勢(shì)，這可能與IABP治療適應(yīng)證的擴(kuò)大和血管重建治療應(yīng)用增多有關(guān)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，住院死亡率與IABP持續(xù)時(shí)間有關(guān)，死亡率最高的是使用1 d時(shí)，2～5 d時(shí)死亡率逐漸降低，但從6 d開始死亡率卻又升至更高。IABP持續(xù)時(shí)間≥6 d的患者組累計(jì)生存率最低，2～5 d的患者組生存率最高，符合≥6 d患者組患者危險(xiǎn)因素較多、病變復(fù)雜、病情較重且重癥患者不能及時(shí)緩解病情而死亡的情況。但I(xiàn)ABP持續(xù)1 d組的患者生存率低于2～5 d組，兩組間病史及危險(xiǎn)因素均無(wú)顯著差異性，可能為病情不穩(wěn)的患者多在第1天死亡而影響了生存率，這些患者的嚴(yán)重心源性休克多難以糾正，或可能因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)域較大、風(fēng)險(xiǎn)較高而過(guò)早的拔除IABP，但從良好的遠(yuǎn)期生存率來(lái)看，30 d和180 d生存率無(wú)明顯差異，符合因病情較輕、治療后病情迅速穩(wěn)定而IABP僅持續(xù)1 d即拔出的情況。IABP持續(xù)2～5 d組的患者病情多能達(dá)到穩(wěn)定。IABP持續(xù)≥6 d則增加了住院死亡率，因?yàn)檫@些患者雖然在第1天幸存了下來(lái)，但是他們病情依然較重，脫機(jī)后難以維持穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而最終導(dǎo)致死亡。雖然本研究中IABP持續(xù)≥6 d組遠(yuǎn)期生存率最高，但因本組患者例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，可能受選擇偏倚及信息偏倚的影響而導(dǎo)致結(jié)果受到干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)增加遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子為機(jī)械通氣，與Valk等［13］的發(fā)現(xiàn)及普遍研究得到的結(jié)果相左。一般認(rèn)為機(jī)械通氣可提高住院及遠(yuǎn)期生存率，聯(lián)合應(yīng)用IABP和機(jī)械通氣可有效治療急性心肌梗死合并心源性休克、呼吸衰竭［18］，本研究可能因心衰、感染或其他并發(fā)癥的出現(xiàn)造成無(wú)法脫機(jī)，或者因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室醫(yī)療條件有限造成機(jī)械通氣最佳時(shí)機(jī)的延誤而增加了患者死亡率，總之在本研究中，機(jī)械通氣可能暫時(shí)性的挽救了患者的生命，改善了住院生存率，但確實(shí)增加了患者的遠(yuǎn)期死亡率。另外由于基線資料中升壓藥、抗心律失常藥及血液透析在3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可能對(duì)本次結(jié)果有關(guān)鍵性的影響，因此我們不能否認(rèn)這些因素在使用經(jīng)驗(yàn)中的積極作用［19］，有待進(jìn)一步的大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確。

本研究的局限性：因本研究為回顧性研究，病歷資料均來(lái)自我院心臟中心，非隨機(jī)抽樣，選擇偏倚可能會(huì)影響研究的結(jié)果，且觀察例數(shù)較少，研究樣本偏小，隨訪時(shí)間偏短，另由于病例資料中一些臨床變量的不完整，故信息偏倚也不能排除。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克有治療適應(yīng)證的患者盡早應(yīng)用IABP為PCI術(shù)中提供血流動(dòng)力學(xué)支持，提高患者住院及遠(yuǎn)期生存率［20］。在使用IABP的過(guò)程中，應(yīng)保持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤除IABP，以免增加并發(fā)癥的發(fā)生率。使用IABP的并發(fā)癥有肢體缺血、栓塞和血栓形成、出血、感染、動(dòng)脈夾層或穿孔、血小板減少，其發(fā)生率高達(dá)43%［21］，本研究57例患者未見發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與應(yīng)用時(shí)間短有關(guān)，也與我們正確使用，密切觀察相關(guān)。通過(guò)平均2年半的隨訪，大部分患者仍然存活，這超出我們的預(yù)期，在院死亡率也因IABP持續(xù)時(shí)間盡可能短而隨之下降（5 d或以下）。由此可見，在接受PCI治療的急性心肌梗死患者中，輔助IABP植入最長(zhǎng)可達(dá)5 d的積極血流動(dòng)力學(xué)支持治療是非常有益的。

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