顧敏，李爽，郝良純，李佳特，張楠，張繼紅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒血液內(nèi)科，沈陽110004）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）目前已成為應(yīng)用于白血病、淋巴瘤、頭頸部腫瘤、骨肉瘤以及多種自身免疫性疾病最為廣泛的一種抗代謝藥物，尤其是大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）的應(yīng)用對減少兒童急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）髓外白血病的發(fā)生，提高總體無病生存率起到了重要作用。盡管在MTX應(yīng)用過程中加用水化、堿化治療，但部分患者還是會出現(xiàn)MTX排泄延遲并出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，如黏膜損害、肝腎功能損傷等，甚至可危及生命。我科2010年1月至2011年1月間收治39例初診ALL患兒應(yīng)用HD-MTX治療，進行157例次血藥濃度監(jiān)測分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 病例來源

2010年1月至2011年1月于我院兒科血液病房收治的39例ALL患兒，男26例，女13例，年齡10個月～14歲，平均年齡6歲，中位年齡4歲，平均體質(zhì)量28.6 kg（9.5～89.0 kg），中位體質(zhì)量20.0 kg，平均體表面積為0.9 m2（0.4～2.0 m2），中位體表面積為0.8 m2。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組2006年兒童急性淋巴細胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］對患兒進行分組，其中低危組17例，中危組14例，高危組8例。所有患兒接受HD-MTX治療時均處于完全緩解期，治療前對患兒進行血常規(guī)、肝腎功能和尿便常規(guī)檢查、心電圖及必要的骨髓形態(tài)學(xué)等檢查。采用1、2、3、4、5、6個HDMTX 治療的患者分別為2、1、3、23、8、2 例，共157 個療程。

1.2 診斷及治療方案

診斷及治療參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組2006年兒童急性淋巴細胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］。本研究中的39例患兒共接受157次髓外防治，MTX的應(yīng)用劑量：低危組為2.0 g/m2、中危組為3.0 g/m2、中、高危組免疫表型為T表達者給予5.0 g/m2?？偭康?/6劑量（每次≤500 mg）作為突擊量，在30 min內(nèi)快速滴入，余量于23.5 h用輸液泵維持均勻滴入。突擊量MTX開始滴入后0.5～2 h內(nèi)進行三聯(lián)鞘內(nèi)注射1次。同時加用VDT方案，即第1天應(yīng)用長春新堿（1.5 mg/m2），最大劑量為2 mg/次、第1天至第7天口服地塞米松［6～8 mg/（m2·d）］及硫鳥嘌呤或6-巰基嘌呤［50～75 mg/（m2·d）］。在開始滴注MTX36 h給予CF解救，劑量為每次l5～30 mg/m2，每6 h靜脈注射、口服或肌肉注射1次，具體次數(shù)視MTX血藥濃度而定，總解救量為MTX量的3%～5%。若24 h MTX 濃度>10 μmol/L、44 h>1.0 μmol/L、68 h>0.1 μmol/L，則提示代謝延遲。治療過程還包括水化［第1～3天的水化量分別為3，2.5，2 L/（m2·d）］、堿化尿液［第1～3天的堿化量分別為130、100、80 mL/（m2·d）］治療和預(yù)防性保護肝臟、心臟功能治療。

在應(yīng)用MTX44～48 h后開始進行MTX血藥濃度監(jiān)測，并依據(jù)MTX血藥濃度值調(diào)整CF解救劑量，以后每24 h檢測血藥濃度1次，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L方可停止解救。期間動態(tài)觀察患兒是否出現(xiàn)皮膚、黏膜損害，并監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.3 MTX血藥濃度的檢測

應(yīng)用TDX熒光偏振免疫分析儀檢測MTX血藥濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

記錄患兒性別、年齡、體質(zhì)量、身高、體表面積、單位體表面積MTX用量、血藥濃度、化療前肝腎功能、尿常規(guī)、是否存在發(fā)熱、感染等病理狀態(tài)、單位體表面積堿化及水化量、對應(yīng)化療后尿常規(guī)等，分別觀察上述因素對MTX血藥濃度的影響。計量資料以t檢驗分析結(jié)果；計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTX血藥濃度及影響因素分析

157例次HD-MTX治療中HD-MTX2.0 g/m2者76例次，3.0 g/m2者76例次，5.0 g/m2者5例次。共檢測MTX血藥濃度237次，發(fā)生排泄延遲共44次（28%），其中44～48 h MTX血藥濃度（C44-48）>1.0 μmol/L者32次（20.4%），68～72 h MT血藥濃度（C68-72）>0.1 μmol/L者12次（7.6%）。C44-48平均值為1.0 μmol/L（0.05～9.5 μmol/L），中位值為0.39 μmol/L；C68-72平均值為0.40 μmol/L（0.02～3.4 μmol/L），中位值為0.14 μmol/L。根據(jù)MTX血藥濃度及時調(diào)整CF解救劑量，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L停止解救。代謝延遲患兒CF解救次數(shù)為5～37次，CF累積劑量為50～3300 mg，CF解救劑量占HD-MTX劑量的7.1%（1%～92%），中位值為3.8%。157例次HD-MTX治療共采集C44-48125次，C68-7291次，C92-9621次。39例中26例（66.7%）至少有1個療程排泄延遲，有14例（35.9%）至少有2個療程排泄延遲，有4例（10.3%）至少有3個療程排泄延遲。結(jié)果提示MTX代謝存在個體和同一個體不同時間的差異性。

研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、總蛋白及白蛋白水平、化療前是否存在感染、發(fā)熱、尿常規(guī)異?；純?4～48 h MTX血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差異，但2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），見表1。根據(jù)44～48 h甲氨蝶呤血藥濃度是否>1 μmol/L分組，發(fā)現(xiàn)致甲氨蝶呤排泄延遲的危險因素有甲氨蝶呤用量、開始化療后24 h內(nèi)尿常規(guī)pH值，見表2。

2.2 不良反應(yīng)

157例次HD-MTX治療中有37例次（23.6%）發(fā)生不良反應(yīng)，2/3以上表現(xiàn)為皮膚黏膜損害和胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、肛周皮膚破潰、皮疹，惡心嘔吐、腹痛腹瀉。其他不良反應(yīng)可見肝腎功能損害如肌酐清除率下降（多見于排泄延遲患兒）、蛋白尿、尿淋漓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高，少見發(fā)熱、骨髓抑制、過敏反應(yīng)等，無嚴重感染發(fā)生，無死亡病例。并且發(fā)生排泄延遲患兒（10例次）與正常排泄患兒（5例次）消化道反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

3 討論

本研究中C44-48分布情況顯示MTX代謝存在個體和同一個體不同時間的差異性。這與文獻報道一致［2］。國內(nèi)外文獻對MTX排泄影響因素報道不一，有研究認為患兒的年齡、身高、體質(zhì)量影響MTX排泄［3，4］；MTX藥物劑量亦可影響MTX排泄［5，6］。本研究資料顯示患兒一般情況（如性別、身高、體質(zhì)量等）與MTX排泄延遲無相關(guān)性，但MTX劑量影響MTX排泄，2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），3 g/m2組排泄延遲率較2 g/m2組患兒升高（P＜0.05）。Mir等［7］對26例骨肉瘤患者進行了 HD-MTX治療，發(fā)現(xiàn)給予堿化治療使尿pH值維持在7.5以上，與既往加強水化、堿化治療相比未降低MTX的高峰濃度，在取得良好化療效果的同時不良反應(yīng)發(fā)生率降低，安全性良好；這與本研究結(jié)果一致，即開始化療24 h內(nèi)監(jiān)測尿pH值≥7.0或<7.0者排泄延遲率低（P＜0.05），這是因為甲氨蝶呤及其代謝產(chǎn)物均為弱酸性物質(zhì)，在酸性的腎臟環(huán)境下可形成結(jié)晶阻塞腎小管，降低了甲氨蝶呤的排泄。因此若患兒尿pH值<7.0，應(yīng)注意患兒是否存在排泄延遲。

除此之外大量研究已經(jīng)證明甲氨蝶呤和葉酸代謝途徑的基因多態(tài)性影響甲氨蝶呤排泄和化療后的不良反應(yīng)，如ABCC2基因突變可致介導(dǎo)MTX轉(zhuǎn)運的多藥耐藥蛋白2功能缺失，從而導(dǎo)致MTX排泄延遲及可逆性腎損害；MTHFR677C>T突變基因型患者MTHFR酶活性下降，發(fā)生血液毒性和非血液毒性風(fēng)險較野生型患者升高，而MTHFR酶活性正常的患者如將甲氨蝶呤劑量升高MTX相關(guān)毒性也并沒有增加［8，9］。因此藥物遺傳學(xué)進一步發(fā)展可為實現(xiàn)藥物個體化治療、提高藥物治療安全、降低治療風(fēng)險提供依據(jù)和方法。

大劑量甲氨蝶呤除對腫瘤細胞產(chǎn)生毒性外，對所有快速分裂的正常細胞如胃腸道上皮細胞和骨髓細胞也有嚴重毒性。其不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴重程度直接取決于甲氨蝶呤血藥濃度的高低和持續(xù)時間的長短。本研究發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生排泄延遲后消化道不良反應(yīng)明顯增加，與文獻報道一致［10，11］。因此臨床應(yīng)用HD-MTX過程中出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)等表現(xiàn)時應(yīng)警惕是否發(fā)生MTX排泄延遲。

綜上所述，為了減輕MTX的不良反應(yīng)，在治療前盡可能讓患兒處于比較良好的身體狀態(tài)，做好水化、堿化，注意保護皮膚黏膜和肝功能，密切觀察骨髓抑制狀況，對MTX用量較高、24 h內(nèi)尿pH值偏低及出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒應(yīng)提高警惕。并對藥物濃度進行監(jiān)測，給予適時適量四氫葉酸鈣解救，防止出現(xiàn)危及生命的嚴重不良反應(yīng)，但應(yīng)避免過多的四氫葉酸鈣解救而影響療效。

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