鄭蔚 張海艷(空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心，310007)

抑郁癥是一種以興趣減退、情緒低落，思維緩慢，言語動作減少、自我評價下降為主要臨床表現(xiàn)，由生理、心理、社會等各種因素共同作用而導致的疾病。抑郁癥終身患病率為16.20%，12個月內(nèi)的患病率為5.28%。30%的抑郁患者對藥物無效或難以忍受藥物不良反應而不能堅持治療。抑郁癥非藥物治療方法的研究已成為臨床工作中的關注熱點。傳統(tǒng)的電休克治療因不良反應大(損害認知、誘發(fā)癲癇)導致患者及其家屬難以接受，常導致治療的中斷。自1985年Barker等首次用單脈沖TMS引起大腦皮層細胞去極化并推薦應用臨床[1]以來，其應用領域在逐漸擴大。經(jīng)顱磁刺激是在大腦的特定部位非侵入性地給予磁刺激的一項新技術，主要用于基礎神經(jīng)科學研究和精神神經(jīng)疾病的治療，其作為一種無創(chuàng)、無痛的新技術在醫(yī)療領域的運用正日趨廣泛[2]，越來越多地被應用于神經(jīng)精神科領域，尤其是對抑郁癥的治療[3]。Alvaro研究證實重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療能使?jié)h密頓抑郁量表(HAMD)分顯著降低[4]。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理對于促進抑郁癥病人的臨床康復比單獨重復經(jīng)顱磁刺激治療效果更為顯著，具體報告如下。

1 臨床資料

選擇我院心理科病房2012-01—12收住的符合CCMD-3診斷標準的抑郁癥病人78例，男35例，女43例；年齡22～52歲，平均(35±5)歲；文化程度：初中12例，高中35例，大專以上31例。所有患者均為右利手，抑郁癥首次發(fā)作，未服用過抗抑郁藥物。排除嚴重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病史，以及其他精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致抑郁者；排除身體內(nèi)有金屬物患者。采用隨機對照研究設計，將78例抑郁癥患者分成實驗組和對照組，每組各39例。本研究經(jīng)過倫理委員會討論同意，受試者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。實驗組采用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護理，對照組采用重復經(jīng)顱磁刺激治療，兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族和病程及用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，漢密頓抑郁量表HAMD總分＞17分。對照組脫落2例，有效37例；實驗組無脫落，有效39例。實際共完成76例。

2 方法

2.1 干預方法 患者確診后，兩組均采用Magstim公司生產(chǎn)的rTMS儀器，參考既往文獻[5]選取10 Hz、90%運動閾值，治療時患者躺于治療床上，全身放松，燈光稍暗，將線圈中心放在左前額葉背外側(left dorsolateral prefront cortex，left DLPFC)并與頭皮相切，每次刺激4 s，每天20個序列，連續(xù)4周，共16 000次刺激。

兩組除常規(guī)護理外，實驗組給予針對性的心理護理。具體如下：①rTMS治療前教育。雖然rTMS治療患者及家屬均簽署了知情同意書，但實際上不少患者對治療的原理、過程以及可能的不良反應等不甚了解，易出現(xiàn)緊張、畏懼等不良情緒。因此，治療前1 d，實驗組的責任護士按照心理護理方案耐心細致地向患者解釋治療目的、效果及治療后可能出現(xiàn)的反應，提高患者對治療的認知，以消除疑慮，配合治療。②rTMS治療中疏導。在rTMS治療中隨時針對患者的疑問或不良體驗給予及時、耐心的解釋和安慰，以穩(wěn)定其情緒，促進并提高其治療的積極體驗。③rTMS治療后強化。rTMS治療結束后，實驗組的責任護士依據(jù)統(tǒng)一培訓的心理護理技術，采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導策略，進一步強化患者積極的治療體驗，提高其治療的依從性，促進抑郁情緒的改善。

2.2 療效評定 治療前及治療后第2、4周均進行HAMD[6]評定各1次。

2.3 統(tǒng)計學處理 76名患者堅持完成了本次實驗。數(shù)據(jù)使用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。

3 結果

兩組患者HAMD評分比較(表1)。兩組治療前HAMD總分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，實驗組治療第2、4周末均較治療前顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)，而對照組僅在治療第4周末差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明實驗組較對照組起效更快。治療第4周末兩組間評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后HAMA評分比較±s)

表1 兩組治療前后HAMA評分比較±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；第4周末兩組間比較，△P＞0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后第2周末 第4周末實驗組 39 23.37±3.34 19.18±3.36*13.93±3.50**△對照組 37 23.01±3.88 21.61±4.68 14.16±4.18**△

4 討論

TMS誘發(fā)的感應電流可引起皮層內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮層的功能狀態(tài)[7]。國外研究表明[8-9]，rTMS治療后測定大鼠各腦區(qū)內(nèi)單胺遞質(zhì)含量，結果顯示大腦內(nèi)額葉皮層多巴胺含量減少，而紋狀體及海馬多巴胺含量增加，5-羥色胺含量也增加，高頻經(jīng)顱磁刺激能夠興奮大腦皮層中的聯(lián)接神經(jīng)元，并可導致大腦皮層局部代謝水平增高。國內(nèi)有學者證實[10]，rTMS對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞、不同腦區(qū)內(nèi)的多種受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達均有明顯的影響。rTMS抗抑郁作用的機制是對左側前額葉皮質(zhì)進行高頻率磁刺激，可使神經(jīng)元代謝增加，激活相應腦區(qū)的功能。因此，在治療抑郁癥方面顯示了巨大的應用潛力。本研究顯示，兩組抑郁癥患者經(jīng)過4周的rTMS治療，HAMD評分均顯著降低，提示高頻率刺激患者的左側DLPFC區(qū)有治療抑郁癥的效果，這與Fitzgerald等人的研究結果相似[11]。

心理護理是現(xiàn)代醫(yī)學模式的重要組成部分，是特別維護患者身心健康，使患者取得最佳治療效果的必要條件，積極地影響和改變患者的認知、情緒和行為，以達到促進患者康復的治療目標。本研究中，參考既往文獻報道[12]和臨床實踐經(jīng)驗，制定了針對性的心理護理方案，首先，在治療前與患者充分溝通，在詳細了解病情和患者心理需求的基礎上做好心理護理，重點是使其消除治療疑慮，主動配合治療；其次，在治療中加強病情觀察，協(xié)助治療師完成rTMS治療，重點是放松治療技術及時緩解其治療中出現(xiàn)的功能性不適和不良情緒波動；最后，在治療結束后采取言語暗示、積極鼓勵等正向心理引導策略，進一步強化患者積極的治療體驗，重點是促進抑郁情緒的改善，提高其繼續(xù)治療的依從性。本研究顯示實驗組在2周的聯(lián)合治療后，HAMD評分已開始出現(xiàn)明顯的降低，而對照組評分此時尚無明顯變化，提示聯(lián)合治療方案能夠有效縮短rTMS治療的起效時間，進而提高患者治療依從性。

rTMS的安全性一直備受學者關注[13]。最嚴重不良事件是誘發(fā)意外的抽搐，但是抽搐發(fā)生率只有千分之一，且與刺激頻率和刺激強度有關，小于部分抗抑郁藥(如丁氨苯丙酮或三環(huán)類抗抑郁藥)的抽搐發(fā)生率[14]，本研究過程中未見抽搐發(fā)作。最常見不良反應是一過性頭痛，研究中有5例患者出現(xiàn)刺激部位疼痛，未經(jīng)治療癥狀均能自行緩解，未見其他明顯的不良反應。

綜上所述，在開展抑郁癥的患者rTMS治療的同時建議聯(lián)合心理護理，以達到更快捷的治療效果。本研究的局限在于觀察時間較短，未作較長時期的跟蹤隨訪，難以明確rTMS聯(lián)合心理護理治療抑郁癥的維持效果及遠期效應等，尚待進一步深入研究。

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[5]Schutter DJ.Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs：a meta-analysis[J].Psychological Medicine，2009，39(1)：65-75.

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