唐南淋,史佳,吳清明

(1.海南省中醫(yī)院,?？?570000;2.海南省人民醫(yī)院,海口 570102;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙410005)

假性球麻痹又稱(chēng)假性延髓麻痹,是由支配延髓顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮質(zhì)腦干束受損所致。我科運(yùn)用祛風(fēng)化痰針刺法治療假性球麻痹患者構(gòu)音障礙,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共觀察患者240例,均源于3個(gè)臨床中心(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、湖南省澧縣中醫(yī)院)針灸科、中風(fēng)科或神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科門(mén)診和住院部。本研究系多中心隨機(jī)對(duì)照優(yōu)效性檢驗(yàn)研究,對(duì)納入患者采用分層區(qū)組隨機(jī)方法進(jìn)行分組,按中心進(jìn)行分層,3個(gè)臨床研究中心均嚴(yán)格按照多中心大樣本臨床研究要求,運(yùn)用 SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表后制作的隨機(jī)信封,結(jié)合患者的就診先后順序方式以 1:1比例將患者分入治療組和對(duì)照組,每組120例。兩組患者性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)合并疾病、有無(wú)既往史及家族史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組一般資料比較(1)(n)

表2 兩組一般資料比較(2)(±s)

表2 兩組一般資料比較(2)(±s)

組別 n 年齡(歲)血壓(mmHg)體溫(℃)脈搏(次/min)呼吸(次/min)收縮壓 舒張壓治療組 120 61±10 144.68±21.55 86.82±12.78 36.52±0.31 76.25±9.87 19.35±1.78對(duì)照組 120 62±10 145.01±21.72 86.07±12.51 36.46±0.31 76.57±8.77 19.22±1.59

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用神經(jīng)科診斷治療學(xué)》[1]制定。

1.2.2 風(fēng)痰型辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合風(fēng)痰型辨證診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～75歲;④知情同意,自愿填寫(xiě)知情同意書(shū)并簽名。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡＜18歲或者＞75歲者;③有針灸禁忌證者;④中風(fēng)急性期生命體征不穩(wěn)定者;⑤針刺部位皮膚有感染、或破損、或創(chuàng)傷者;⑥有出血性疾病或皮膚有出血傾向者;⑦患有嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重糖尿病及心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上等者;⑧不愿或不能配合治療,拒絕填寫(xiě)知情同意書(shū)者。

2 治療方法

2.1 治療組

治療原則為祛風(fēng)化痰、通咽利竅。取風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、廉泉、豐隆(雙)。廉泉、豐隆采用同身寸法,風(fēng)池、完骨采用體表標(biāo)志法。風(fēng)池、完骨、豐隆均取雙側(cè),各穴具體定位參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷∽?頸項(xiàng)直立,術(shù)者立于患者身后,按從左至右、從上至下順序,依次對(duì)風(fēng)池、完骨、廉泉、豐隆等穴進(jìn)行消毒及針刺。雙側(cè)風(fēng)池、完骨針尖朝喉結(jié)方向刺入,進(jìn)針深度1.2寸,得氣后捻轉(zhuǎn)運(yùn)針 180～260°,每分鐘 60～80次,連續(xù) 1～3 min;廉泉穴針尖朝舌根方向進(jìn)針,深度1.2寸,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針,提插幅度不超過(guò)進(jìn)針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180°,每分鐘50～70次,共計(jì)1 min;豐隆穴直刺,深度 1.5寸,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針 1～3 min,每分鐘 50～70次,提插幅度不超過(guò)進(jìn)針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180～260°。所刺穴位均不留針。每天治療2次,上、下午各1次,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,連續(xù)治療4個(gè)療程。于治療前、第2療程結(jié)束后、第4療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià),采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 對(duì)照組

取穴同治療組。針刺入皮膚1分,即停止進(jìn)針,不施手法,不留針。療程同治療組。

有不良事件及針刺意外,均對(duì)癥處理,并記錄。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后言語(yǔ)和發(fā)聲癥狀的輕重情況,以量化分值(參照《神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù)》[3]所載腦卒中量表制定)高低的形式作記錄,根據(jù)治療后綜合積分和主癥單項(xiàng)分值較治療前的減少程度對(duì)總體療效和各主癥療效作出評(píng)估。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈:聲音清楚,吐字清晰,語(yǔ)言表達(dá)符合邏輯。

顯效:吐字清楚,聲音嘶啞。

有效:語(yǔ)言表達(dá)不完整,音嘶聲重。

無(wú)效:治療前后無(wú)變化,語(yǔ)言構(gòu)音無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件處理,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),治療前后各療程間比較采用方差分析,P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后言語(yǔ)積分比較

治療前兩組患者言語(yǔ)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第 2療程后,兩組患者言語(yǔ)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但與治療前比較,積分降低明顯(P＜0.01);第 4療程后,兩組患者言語(yǔ)積分較治療前均顯著下降(P＜0.01),治療組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01),說(shuō)明祛風(fēng)化痰針刺法在改善言語(yǔ)方面需達(dá)到一定療程才顯效,比模擬針刺法為優(yōu)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后言語(yǔ)積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后言語(yǔ)積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 第2療程后 第4療程后治療組 120 2.65±0.08 2.13±0.071) 1.30±0.071)2)對(duì)照組 120 2.63±0.08 2.26±0.081) 1.77±0.091)

3.4.2 兩組治療前后發(fā)聲積分比較

治療前兩組患者發(fā)聲積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第 2療程結(jié)束后,兩組患者發(fā)聲積分比較差異不明顯(P＞0.05),但與治療前比較,積分降低明顯(P＜0.01);第 4療程結(jié)束時(shí),兩組患者發(fā)聲積分較治療前均顯著下降(P＜0.01),治療組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01),說(shuō)明祛風(fēng)化痰針刺法在改善發(fā)聲方面需達(dá)到一定的療程才起效,在第 4療程結(jié)束后有顯著療效,比模擬針刺法為優(yōu)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后發(fā)聲積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后發(fā)聲積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 第2療程后 第4療程后治療組 120 2.46±0.07 1.64±0.061) 0.84±0.081)2)對(duì)照組 120 2.28±0.08 1.84±0.081) 1.41±0.091)

3.4.3 兩組治療前后言語(yǔ)及發(fā)聲總積分比較

治療前兩組患者總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第 2療程結(jié)束后,兩組患者總積分比較差異不明顯(P＞0.05),但與治療前比較,總積分降低明顯(P＜0.01);第 4療程結(jié)束時(shí),兩組患者總積分較治療前均顯著下降(P＜0.01),治療組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01),說(shuō)明祛風(fēng)化痰針刺法在改善構(gòu)音障礙方面需達(dá)到一定的療程才起效,在第 4療程結(jié)束后有顯著療效,比模擬針刺法為優(yōu)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后言語(yǔ)及發(fā)聲總積分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后言語(yǔ)及發(fā)聲總積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 第2療程后 第4療程后治療組 120 4.53±0.67 3.21±0.411) 1.58±0.671)2)對(duì)照組 120 4.42±0.79 3.49±0.621) 2.96±0.741)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.3%和72.5%,治愈率分別為 34.2%和15.8%,顯效率分別為40.0%和18.4%,治療組都顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明祛風(fēng)化痰針刺法在改善風(fēng)痰型假性球麻痹患者構(gòu)音障礙方面有顯著的療效,更優(yōu)于模擬針刺法。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

假性球麻痹是臨床常見(jiàn)的一種綜合征,其病因不一,可見(jiàn)于多種疾病,常并發(fā)于腦血管病,大約有14%(大腦半球)～71%(腦干)的中風(fēng)患者并發(fā)本癥[4]。構(gòu)音障礙主要發(fā)病機(jī)制為運(yùn)動(dòng)障礙。本病屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”、“舌謇”、“舌強(qiáng)”等范疇,中醫(yī)學(xué)將其分為風(fēng)痰、肝陽(yáng)上亢、氣虛血瘀3型。據(jù)觀察和統(tǒng)計(jì),風(fēng)痰型是該病的一個(gè)多發(fā)證型,占各型的65%以上[5]。針對(duì)風(fēng)痰型風(fēng)痰上擾、痰濁阻竅的病理特點(diǎn),我們?nèi)★L(fēng)池、完骨、廉泉、豐隆等穴進(jìn)行針刺治療。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴,可以“治中風(fēng)不語(yǔ),湯水不能入口”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》);同時(shí),足少陽(yáng)膽經(jīng)循喉嚨之后,與足厥陰肝經(jīng)相表里,肝經(jīng)“循喉嚨之后上入頏顙”,故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng),豁痰利咽。完骨為足少陽(yáng)膽經(jīng)與絡(luò)心(腦)脈的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交會(huì)穴,針刺既可通咽利喉,又可開(kāi)竅醒神;任脈為陰脈之海,三陰經(jīng)與沖脈均會(huì)于任脈,有總調(diào)人身陰氣的功能。廉泉位于頜下,近舌本、鄰結(jié)喉,為任脈要穴,能治“口噤,舌根急縮,下食難”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)·正面部中行凡六穴》),具有舒暢局部氣血經(jīng)絡(luò)、通關(guān)利竅、活絡(luò)利舌的作用。豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴,為祛痰要穴,具有和胃健脾、化痰利濕之功。諸穴并用,共奏祛風(fēng)化痰、通咽利喉、通絡(luò)醒腦之效。

從解剖學(xué)和神經(jīng)生理病理學(xué)等角度看,風(fēng)池、完骨為頸部要穴,斜刺進(jìn)針可透達(dá)頸夾脊深層,刺激面大,針感可及整個(gè)咽喉部,引起椎-基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張,改善大腦供血狀況,從而改善病損腦組織的血氧供應(yīng),促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù),重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的支配,從而促進(jìn)該病的恢復(fù)[6]。根據(jù)短反射理論,對(duì)風(fēng)池、完骨、廉泉等穴進(jìn)行刺激,可使支配咽縮肌、環(huán)甲肌、頦舌肌的迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)興奮,引發(fā)所支配的吞咽、發(fā)音等肌群的運(yùn)動(dòng)。憑借刺激這些腧穴,可以直接通過(guò)感覺(jué)纖維幫助恢復(fù)這些腧穴所在部位神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維的功能,達(dá)到恢復(fù)吞咽、發(fā)音等功能的目的。

本次研究在3個(gè)臨床中心完成,對(duì)120例假性球麻痹患者采用祛風(fēng)化痰針刺法治療,并以模擬針刺法治療 120例作對(duì)比觀察,結(jié)果表明祛風(fēng)化痰針刺法對(duì)患者構(gòu)音障礙的改善和康復(fù)有肯定、持續(xù)且顯著的促進(jìn)作用,明顯優(yōu)于對(duì)照組,值得肯定。

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[3]史玉泉.神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?1998:235-237.

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[5]張志萍,孟進(jìn)軍,吳清明,等.祛風(fēng)化痰針刺法治療假性球麻痹 55例臨床療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2003,9(4):45-47.

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