葉振 王書軒

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 110004)

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，磁共振成像(MRI)可以對急性期及超急性期(發(fā)作6 小時內(nèi))腦梗死進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，然而，在醫(yī)療技術(shù)和水平飛速發(fā)展的今天，對腦梗死的早期診斷的同時，影像學(xué)對疾病預(yù)后的評估才是臨床更加迫切需要的。磁共振波譜(MRS)作為一種可監(jiān)測細(xì)胞內(nèi)代謝物變化的無創(chuàng)性影像技術(shù)，可以提供梗死區(qū)域神經(jīng)元存活和代謝狀態(tài)［1-2］，其對臨床預(yù)后也可能有一定的預(yù)測價值［3-4］。本研究將對急性及亞急性期腦梗死病灶進(jìn)行MRS 檢查，以對側(cè)正常腦組織為參照，通過MRS測量分析幾種重要代謝物的相對濃度，并對腦梗死患者在臨床治療前、后進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評分，分析諸代謝物水平與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

1．一般資料:本研究包括32 例急性期及亞急性期腦梗死患者，其中14 名女性和18 名男性，年齡(55．6 ±10．2)歲，范圍35～81 歲。入選條件:梗死灶部位在側(cè)腦室體旁或基底節(jié)區(qū)，直徑大于20 毫米;患者有運動或語音障礙。所有患者在發(fā)病后7 天內(nèi)，平均(2．9 ±1．6)天行磁共振成像、單體素1H -MRS 檢查及神經(jīng)功能評估，神經(jīng)功能評估由一名高年資神經(jīng)科醫(yī)師利用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)進(jìn)行評分(分?jǐn)?shù)記為SSS1)。在磁共振檢查過程中2 名躁動患者由臨床醫(yī)師給予藥物鎮(zhèn)靜。在6 個月后的隨訪中，再次進(jìn)行神經(jīng)功能評分(分?jǐn)?shù)記為SSS2)，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

2．檢查方法:所有患者使用GE 1．5T signa HDx 全身磁共振機(jī)及多通道頭線圈進(jìn)行檢查。掃描包括T1(TR =1841ms，TE =23ms)、T2(TR=5000ms，TE=112ms)、T2Flair(TR=8000ms，TE=133ms)及DWI(TR =6000ms，TE =85ms)序列，層厚6mm，矩陣512 ×512。MRS 采用單體素波譜PRESS，TE =35ms，以T2WI 定位，掃描感興趣區(qū)分別放在缺血灶及對側(cè)相應(yīng)腦組織，避開顱骨和腦脊液，體素大小默認(rèn)為20mm×20mm×20mm，預(yù)掃描水峰半高線寬(LnWidth)＜7。觀測并計算各代謝物相對含量iNAA/cNAA、iCr/cCr 和iCho/cCho，i 代表梗死區(qū)，c 代表對側(cè)的正常腦組織。

3．統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS19．0 統(tǒng)計學(xué)軟件，選取秩和檢驗分析梗死區(qū)與對照區(qū)差異，以P ＜0．01為有差異。分析各代謝物相對值與兩次SSS 評分的相關(guān)性。

結(jié) 果

1． 32 例患者中兩例患者T2WI 及MRS 見圖1 和圖2。與對側(cè)正常區(qū)域相比，病灶區(qū)NAA、Cr 和Cho 峰值顯著降低(分別為P ＜0．001，P ＜0．001，P ＜0．01;秩和檢驗)。

2． iNAA/cNAA 與SSS1呈顯著正相關(guān)(r =0． 609，P ＜0．001)(圖3)，iNAA/cNAA 與SSS2亦呈顯著正相關(guān)(r =0． 47，P ＜0．01)(圖4)，iCr/cCr 和iCho/cCho 與臨床評分無顯著相關(guān)。

圖1 年齡64 歲，3 天前突發(fā)左肢不靈;圖2 年齡59 歲，4 天前突發(fā)左肢不靈，iNAA/cNAA=0．54，iCr/cCr=0．82，iNAA/cNAA =0．01，iCr/cCr=0．43，iCho/cCho =0． 68，SSS1 =40，SSS2 =52。iCho/cCho =0． 62，SSS1 =10，SSS2 =34。

圖3 iNAA/cNAA 與SSS1 呈顯著正相關(guān);圖4 iNAA/cNAA 與SSS2 呈顯著正相關(guān)，r=0．609，P ＜0．001。r=0．47，P ＜0．01。

3． 32 名患者中有23 名出現(xiàn)乳酸峰，出現(xiàn)乳酸峰的患者與未出現(xiàn)乳酸峰的患者相比，兩次SSS 評分均顯著降低(P ＜0．05)。

討 論

NAA 是神經(jīng)元的標(biāo)志物，反映神經(jīng)元和軸索的密度和功能狀態(tài)［5-6］，NAA 水平下降，表明神經(jīng)元死亡或神經(jīng)功能不全。我們發(fā)現(xiàn)NAA 水平降低的程度與第一次和半年后的SSS 評分均具有顯著的相關(guān)性，缺血性病變內(nèi)的NAA 水平下降愈明顯，往往預(yù)示著臨床預(yù)后愈不容樂觀。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)不同腦梗死患者在大腦中動脈供血區(qū)出現(xiàn)面積相似的T2WI 高信號，但臨床演變卻有極大的不同，這種情況的一個可能的解釋是:磁共振成像顯示的梗死灶的范圍可能會受梗死灶周圍水腫的影響而不夠準(zhǔn)確，而只有1H-MRS 才能準(zhǔn)確的反映神經(jīng)元的損失程度。

NAA 的水平下降伴隨著Cho 和Cr 的減少，Cho 和Cr 的下降水平與SSS 評分無顯著相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者Cho 峰水平增加，根據(jù)以往的研究，Cho 水平的增加可能由膜脂的流動增加引起，提示細(xì)胞磷脂膜結(jié)構(gòu)、髓鞘的崩解和膠質(zhì)增生［1，2，6］。Cr 水平在整個過程中呈較小幅度的變化。本研究中Cho 和Cr 峰值的變化與以往的報道相似。

在以往的研究中［1，2，5-10］，大部分急性及亞急性階段腦梗死患者的波譜中出現(xiàn)乳酸峰，乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物，乳酸的出現(xiàn)，表明細(xì)胞有氧代謝停止，無氧酵解加強(qiáng)。在本研究中，32 例患者中有23 例出現(xiàn)乳酸峰，有9 例患者未出現(xiàn)乳酸峰。其中4 例患者在第5 天到第7 天接受檢查，也許時間太長而未能顯示乳酸峰。據(jù)報道，乳酸峰在梗死急性期(發(fā)病后6 ～72 小時)達(dá)高峰，以后隨病程的延長呈進(jìn)行性下降［7-9］。另外兩例無乳酸信號的患者有高濃度的NAA 并且神經(jīng)功能得以較好恢復(fù)。在這項研究中，急性、亞急性階段存在乳酸峰的患者與未出現(xiàn)乳酸峰的患者相比，SSS 評分更低。我們的研究結(jié)果似乎證實，是否存在乳酸峰對腦梗死的預(yù)后具有預(yù)測價值。

結(jié) 論

以上研究表明，中風(fēng)后盡快進(jìn)行1H -MRS 檢查對疾病預(yù)后的評估具有一定價值，尤其是當(dāng)NAA 的水平減少和乳酸的存在時。患者情況可大致總結(jié)為兩類:第1 類，具有低水平NAA 并且乳酸峰存在時，提示神經(jīng)功能預(yù)后不良;第2 類，患者NAA 水平相對保留，并且無乳酸信號時，提示患者將有較好的預(yù)后。在腦梗死的急性期及亞急性期進(jìn)行1H -MRS 檢查，可提供疾病預(yù)后信息并對臨床干預(yù)性治療進(jìn)行評價。

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