劉智斌，牛曉梅

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

背俞穴在臨床上應(yīng)用廣泛，受到歷代醫(yī)家重視。經(jīng)考證發(fā)現(xiàn)，背俞穴的提出與藏象學(xué)說的發(fā)展關(guān)系密切，經(jīng)歷了從理論提出到臨床實踐的過程;在宋代以前，諸醫(yī)家各持己見，提出多種不同的定位，宋代以后，方漸趨統(tǒng)一;其定位主要依據(jù)《靈樞·骨度》“二十一節(jié)”定位;經(jīng)進一步考證，“二十一節(jié)”定位應(yīng)始自第四頸椎止于第五腰椎，有別于現(xiàn)行教科書上的定位［1，2］。

表1顯示，根據(jù)以上“二十一節(jié)”和背俞穴考證結(jié)果，筆者試對背俞穴進行重新定位。

表1 新、舊背俞穴定位表

與現(xiàn)行教科書相比，新背俞穴定位均上提4個椎節(jié)。以下筆者試在神經(jīng)解剖、神經(jīng)發(fā)育、經(jīng)穴-臟腑相關(guān)性研究等成果的基礎(chǔ)上，對新背俞穴定位作出科學(xué)、合理的闡釋。

1 神經(jīng)傳導(dǎo)是針感效應(yīng)發(fā)揮作用的解剖學(xué)基礎(chǔ)

大量的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以麻醉藥物(0.5～1%普魯卡因)封閉穴位或切斷支配穴區(qū)的神經(jīng)支時，相應(yīng)的針灸效應(yīng)消失或明顯減弱;當(dāng)麻醉作用消失后再針刺，其效應(yīng)則重新出現(xiàn)，提示針感的傳入與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系尤為密切，它是經(jīng)穴-臟腑相關(guān)的一個重要環(huán)節(jié)，也是針灸調(diào)整內(nèi)臟功能、實現(xiàn)針灸效應(yīng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

2 神經(jīng)系統(tǒng)的階段性支配及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會聚現(xiàn)象為背俞穴治療臟腑疾病提供了解剖學(xué)上的支持

表2顯示，神經(jīng)系統(tǒng)的分布是有規(guī)律的，即節(jié)段性支配。在具有鏈狀神經(jīng)系統(tǒng)的低級動物中，就已顯示出分節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu);對于高等動物(脊椎動物)包括人類，還都保存著不同程度的節(jié)段性支配特征。胚胎的每個節(jié)段性單位稱之為體節(jié)，每個體節(jié)包括體軀部(骨節(jié)、肌節(jié)、皮節(jié))、內(nèi)臟部及相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)。在胚胎發(fā)育過程中，體軀部演化為四肢和軀干，內(nèi)臟部則形成內(nèi)臟器官，神經(jīng)節(jié)段則向體軀部和內(nèi)臟部分別發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將兩者連成一體。胚胎每一脊髓節(jié)段所發(fā)出的傳出神經(jīng)，經(jīng)過相應(yīng)的前根而至相應(yīng)的肌節(jié)、皮節(jié)和內(nèi)臟器官，以支配運動(分泌);同樣皮節(jié)和內(nèi)臟的感覺信息，也由其傳入神經(jīng)纖維經(jīng)相應(yīng)的后根傳入同序列的脊髓節(jié)段。隨著胚胎生長分化，體節(jié)各部發(fā)生了很大的移位，但不管肢節(jié)如何延伸，皮節(jié)和肌節(jié)如何變位或轉(zhuǎn)移，內(nèi)臟演化成什么形態(tài)，支配它們的神經(jīng)如何重排重組，神經(jīng)系統(tǒng)與體軀(包括肌肉及皮膚)和內(nèi)臟之間，仍保持著原始的節(jié)段聯(lián)系關(guān)系。所以，從發(fā)生學(xué)來說，內(nèi)臟神經(jīng)支配是由胚胎期的體節(jié)決定的，在胚胎生長發(fā)育過程中雖然內(nèi)臟發(fā)生了移位，但神經(jīng)支配仍保持原始的隸屬關(guān)系。

表2 臟腑器官與其相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段

近年來，應(yīng)用電生理技術(shù)和解剖學(xué)神經(jīng)通路追蹤技術(shù)進行的動物實驗研究證明，在脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦及大腦皮質(zhì)等各級中樞，都存在既接受來自內(nèi)臟傳入信息的影響又受來體表(皮膚和肌肉)傳入信息影響的神經(jīng)元，或兩方面?zhèn)魅胄畔⑼渡渫徊课坏膮R聚現(xiàn)象。這種階段性分布及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會聚現(xiàn)象，為背俞穴治療臟腑疾病提供了神經(jīng)解剖學(xué)的支持。

3 新背俞穴定位與相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的吻合度較現(xiàn)行背俞穴定位更好

表3顯示，如果按糾正后的“二十一節(jié)”將各臟腑的背俞穴重新定位則會發(fā)現(xiàn)，其與相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段能更好地吻合。

表3 臟腑與新、舊背俞穴所在神經(jīng)節(jié)段對照表

從表3可以看到，采用新背俞穴定位，僅有4個與相應(yīng)臟腑的神經(jīng)節(jié)段支配不能重疊，即肺俞、肝俞、小腸俞和膀胱俞，只相差1～3個神經(jīng)節(jié)段;而現(xiàn)行背俞穴定位中則有5個，分別為脾俞、腎俞、胃俞、大腸俞和小腸俞，其中大腸俞和小腸俞與相應(yīng)臟腑的神經(jīng)支配分別相差5和6個神經(jīng)節(jié)段。

4 腧穴-臟腑相關(guān)性研究成果為背俞穴治療臟腑疾病提供科學(xué)理論依據(jù)

臟腑背俞穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注背部的部位，其位置與體表投影基本一致，既是某些疾病的反應(yīng)點也是針刺治療的刺激點。腧穴-臟腑相關(guān)性研究始于20世紀(jì)50年代，國內(nèi)學(xué)者在研究針麻和針灸治療作用機制的過程中，探討了刺激體表穴位對內(nèi)臟功能的調(diào)整作用和內(nèi)臟疾病時在體表出現(xiàn)的某些特異性反應(yīng)，如牽涉痛、海氏帶或痛覺過敏帶等;在此基礎(chǔ)上，提出經(jīng)穴-臟腑相關(guān)說，并通過大量的神經(jīng)節(jié)段機制研究，探索經(jīng)穴與臟腑之間的聯(lián)系，并利用辣根過氧化酶法或其他神經(jīng)追蹤法研究，取得了顯著成果。

內(nèi)臟牽涉痛區(qū)可以看做是體表-臟腑相關(guān)性的一種病理表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，其牽涉痛區(qū)的皮神經(jīng)所屬脊髓節(jié)段與病變內(nèi)臟的自主神經(jīng)所屬脊髓節(jié)段是一致的，即符合神經(jīng)節(jié)段支配的規(guī)律。心臟接受來自頸交感神經(jīng)的節(jié)后纖維支配，但頸交感的節(jié)前纖維是來自脊髓的胸段，因而心臟的牽涉痛不是發(fā)生在頸髓，而是發(fā)生在胸段(T1左側(cè)前胸及上肢尺側(cè))。所以，心絞痛時表現(xiàn)在胸部(T1～5)，或沿左臂內(nèi)側(cè)向下一狹長帶(C3～5)，與心俞定位在 T1有重疊;胃有疾患時，疼痛在肩胛之間(T7～9)，胃俞定位在T8;腎結(jié)石疼痛，牽涉到腹股溝部(T12)或睪丸(T10)，與腎俞定位在 T10相重疊;腸的牽涉痛在T9～12，大腸俞、小腸俞分別在 T11和 L2。表 4顯示，按教科書上的定位則與胃俞、腎俞、大腸俞、小腸俞均不能重疊。內(nèi)臟患病牽涉痛在脊髓節(jié)。

表4 內(nèi)臟患病時疼痛所牽涉的脊髓節(jié)段

對于肺俞的定位，可以從神經(jīng)支配優(yōu)勢的原則作出解釋。因為雖然內(nèi)臟器官是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，但引起牽涉痛的通常以占優(yōu)勢支配地位的感覺神經(jīng)為主。大部分內(nèi)臟器官是交感神經(jīng)占優(yōu)勢，而肺和氣管的內(nèi)臟傳入?yún)s以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。迷走神經(jīng)傳入纖維從C2節(jié)段沿C3、C4、C5、C6方向擴散(從肩部沿上肢拇指方向放射)，所以肺臟疾患能產(chǎn)生頸部和肩部的牽涉痛，并可以從肩部放射到上肢橈側(cè)。如有哮喘、肺結(jié)核等患者，當(dāng)氣候變化時主訴后頭有沉重感、上肢拇指側(cè)酸脹感。按照以痛為腧的原則，取頸部的腧穴可以治療有關(guān)呼吸系統(tǒng)的一些病癥。

從發(fā)生學(xué)上，我們可以對肝俞的定位作出一定的解釋。心臟和膈肌都是從中胚層發(fā)生的，心臟底部的膈肌可以看成心包的一部分。心臟發(fā)生時出現(xiàn)在咽部弓的前部，進一步發(fā)育才下降至胸腔內(nèi)。其底部的膈肌，在隨心臟下降的途中達 C3-4-(－5)水平時，接受來自 C3-4(－5)脊髓節(jié)段發(fā)生的膈神經(jīng)的支配。此外，由于膈神經(jīng)向下延伸到膽道系統(tǒng)，所以膽道的疼痛有時牽連心臟而發(fā)生心電圖的改變。而肝由 T6～9支配，膽由 T6～10支配，兩者有重疊，故肝俞可通過肝與膽、膽與心的這種聯(lián)系而相互影響。

5 采用新背俞穴治療相應(yīng)臟腑疾病的實驗研究肯定其療效。

在多年的臨床實踐中，筆者通過新背俞穴治療相應(yīng)臟腑疾病，觀察千余例患者取得了良好的療效。支氣管哮喘患者在頸部按揉針刺有明顯的止喘作用，針刺第四頸椎棘突下旁開1.5寸處癥狀迅速緩解;心慌、心悸患者針刺在第一胸椎棘突下旁開1.5寸處癥狀緩解;膽囊炎患者在第六胸棘突下旁開1.5寸處針刺疼痛緩解;胃痛患者在第八胸椎棘突下旁開1.5寸處較第十二胸椎棘突下旁開1.5寸處壓痛明顯，針刺后可明顯緩解疼痛等。

在此基礎(chǔ)上，筆者通過實驗設(shè)計，對其作用機制進行更深入的研究。初步研究結(jié)果顯示，采用新肺俞穴(又稱喘敏點，位于第四頸椎棘突下兩旁)治療支氣管哮喘大鼠，可以通過改善哮喘大鼠肺部的病理變化，調(diào)整血清 IL-4、血漿 Sp及VIP水平促進大鼠支氣管哮喘緩解，其療效與定喘、肺俞療效相當(dāng)，是治療哮喘的有效穴，肯定了新背俞穴的治療作用。從該實驗也反映出，背部腧穴治療臟腑疾病并非是一對一的關(guān)系，而是存在多點對一臟或一腑的關(guān)系。

6 結(jié)束語

有關(guān)背俞穴的定位問題不單純是一個考證的問題，而更應(yīng)本著實事求是的科學(xué)態(tài)度去重新認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，華佗夾脊穴這種多點對一臟或一腑的取穴法更符合實際，在生理上符合神經(jīng)解剖學(xué)上體表與臟腑的聯(lián)系，在病理上有經(jīng)穴-臟腑相關(guān)性實驗研究有力的支持，在臨床上更好地提高臨床療效。我們應(yīng)繼續(xù)利用先進科技手段，設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒?，對背腧穴定位及其主治進行深入的科學(xué)研究。

［1］劉智斌，牛曉梅.二十一節(jié)定位考［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(3):241-243.

［2］劉智斌，牛曉梅.背俞穴定位考［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(1):96-98.