■ 應(yīng) 莉 胡 煒 胡兆禮 錢 力 應(yīng)于康 羅 軍

平均住院日是一項(xiàng)被國內(nèi)外公認(rèn)為能較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)[1]。有效縮短平均住院日，可以在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)成本最小化的同時(shí)，減少患者的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以期達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化的最終目標(biāo)[2]。如何采取正確的方式與方法縮短平均住院日，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）于2011年7月引入?？平?jīng)營助理協(xié)助科室管理，通過科室運(yùn)營分析后，找到主要問題進(jìn)行專案管理。專案管理是通過專案經(jīng)理和專案組織的努力，運(yùn)用系統(tǒng)理論和方法對(duì)專案及其資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、溝通、激勵(lì)決策，旨在實(shí)現(xiàn)專案特定目標(biāo)的管理方法體系。筆者通過專案管理方法對(duì)口腔科的平均住院日進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，收到一定效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究的數(shù)據(jù)均來自臺(tái)州市中心醫(yī)院HIS和病案管理系統(tǒng)，提取2011年1月-5月和2012 年1月-5月的口腔科出院病人數(shù)據(jù)。

1.2 方法

根據(jù)專案管理方法論的五大流程IPECC實(shí)行分期管理。

1.2.1 開始流程（Initial Process)。（1）確認(rèn)需求（問題）。由2名經(jīng)過長達(dá)6個(gè)月培訓(xùn)的專科經(jīng)營助理進(jìn)入科室，協(xié)助科室進(jìn)行運(yùn)營管理，每月進(jìn)行科室月運(yùn)營分析，從分析中發(fā)現(xiàn)口腔科的平均住院日長影響了科室運(yùn)營效率，制約了科室的發(fā)展。與科主任、各級(jí)醫(yī)生商量后確定縮短住院日作為專案進(jìn)行持續(xù)改善。（2）了解機(jī)會(huì)。收集口腔科2011年1月-5月的平均住院日及待術(shù)日進(jìn)行分析，術(shù)前待術(shù)日與平均住院日無規(guī)律可循，與出院人次和手術(shù)類別無明顯關(guān)系，說明平均住院日的下降有一定的空間。（3）成立專案管理團(tuán)隊(duì)。由?？平?jīng)營助理擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，根據(jù)專案內(nèi)容挑選團(tuán)隊(duì)成員，成員組成人員包括財(cái)物處、科主任、醫(yī)療組長等，并明確各自職責(zé)。（4）建立需求建議書。與科主任、醫(yī)療組長反復(fù)溝通，預(yù)測改進(jìn)空間，預(yù)算縮短住院日后產(chǎn)生的床位利用率、出院人次、科室結(jié)余等變化，確定目標(biāo)為至2012年5月將口腔科平均住院日下降0.5天。

1.2.2 規(guī)劃流程（Planning Process)。專案規(guī)劃流程的目的在于建立并維護(hù)專案已定義好的活動(dòng)計(jì)劃，包括發(fā)展專案計(jì)劃、與關(guān)鍵人員適當(dāng)?shù)幕?dòng)、取得對(duì)專案的承諾、維護(hù)專案計(jì)劃。（1）發(fā)展專案計(jì)劃。收集分析2011年1月-5月位居口腔科前10位病種（占總出院人次的52.8%）的平均住院日及收費(fèi)情況進(jìn)行單病種盈虧兩面平點(diǎn)的計(jì)算，見表1。從表1可以看出，通過縮短平均住院日不但能使病人負(fù)擔(dān)減輕，也能減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。(2)與關(guān)鍵人員適當(dāng)?shù)幕?dòng)。通過訪談方式對(duì)口腔科3名醫(yī)生，10名護(hù)士關(guān)于平均住院日的理念調(diào)查，均認(rèn)為延長住院日可增加收入。改變醫(yī)生的理念是專案能否成功的關(guān)鍵，專科經(jīng)營助理花了近1個(gè)月時(shí)間，采用各種方法糾正醫(yī)生的錯(cuò)誤理念，如采取計(jì)算病人每天現(xiàn)金流，告知在術(shù)前待術(shù)日及術(shù)后第四天開始均處于虧損階段，也利用表1計(jì)算結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行溝通，計(jì)算出純財(cái)務(wù)成本角度的單病種平均住院天數(shù)，分析原有臨床路徑中收入結(jié)構(gòu)存在的不合理，包括收入結(jié)構(gòu)不合理帶來的對(duì)病人、醫(yī)生的影響，預(yù)算修改后的臨床路徑帶來的住院天數(shù)、均次費(fèi)用、科室結(jié)余的改變等。（3）建立維護(hù)專案計(jì)劃。主要是制訂或修改口腔科臨床路徑，在?？平?jīng)營助理與醫(yī)生達(dá)成共識(shí)后，在原有的2條口腔科臨床路徑基礎(chǔ)上修改和制訂口腔科前10位病種的臨床路徑，在路徑設(shè)計(jì)中通過實(shí)施術(shù)前虛擬床位將待術(shù)日由原來的3天，縮短至1～2天。與醫(yī)生反復(fù)商量，參照診療規(guī)范調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，降低藥品比例與耗材比例，適當(dāng)調(diào)整化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)，具體調(diào)整結(jié)構(gòu)比例見表2。預(yù)測專案風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)算調(diào)整后均次費(fèi)用下降，但結(jié)余無明顯變化，并制訂出院標(biāo)準(zhǔn)，全科達(dá)成共識(shí)。

表1 2011年1月-5月口腔科前10位病種盈虧平衡表

1.2.3 執(zhí)行流程（Executing Process)。將修改后的口腔科前10位病種的臨床路徑嵌入電子臨床路徑中實(shí)行管理，醫(yī)務(wù)處每月統(tǒng)計(jì)臨床路徑入徑率、變異率，通過科室月運(yùn)營會(huì)及科室質(zhì)量看板等管理工具進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控與反饋，對(duì)存在的不合理之處進(jìn)行修正，及時(shí)修改電子臨床路徑，監(jiān)控公示各醫(yī)療組數(shù)據(jù)，讓醫(yī)療組之間相互促進(jìn)。醫(yī)務(wù)處每月監(jiān)控臨床路徑的入徑率與變異率，并通過臨床路徑單項(xiàng)獎(jiǎng)對(duì)臨床路徑根據(jù)質(zhì)量進(jìn)行每例20～50元的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.4 監(jiān)視與控制流程（Monitor and Control Process)。當(dāng)專案工作開始執(zhí)行時(shí)，監(jiān)視與控制的動(dòng)作也要隨即啟動(dòng)，才能確保每件事都是根據(jù)專案計(jì)劃執(zhí)行，比較實(shí)際執(zhí)行與計(jì)劃的變異，如果變異過大就要啟動(dòng)修正行動(dòng)，這個(gè)過程必須從專案執(zhí)行后就從頭到尾貫徹執(zhí)行。本專案通過月運(yùn)營分析及科室質(zhì)量看板等工具達(dá)到動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)控公示，并通過科室目標(biāo)責(zé)任書和各醫(yī)療組數(shù)據(jù)公示引導(dǎo)科室自覺執(zhí)行。

1.2.5 結(jié)束流程（Closing Process)。結(jié)束流程的目的在于從中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)案階段，專案經(jīng)理邀請(qǐng)參與這個(gè)專案的每位成員寫下專案成效評(píng)估報(bào)告，并且對(duì)于有功人員加以表揚(yáng)，同時(shí)也要了解未來團(tuán)隊(duì)成員還需要往哪個(gè)方向發(fā)展。

2 結(jié)果

通過專案管理，落實(shí)整改措施，并進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，2年同期在手術(shù)病人增多的前提下，平均住院日下降1.46天，且P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。雖然均次費(fèi)用P≥0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均次費(fèi)用下降667元，減輕了病人的負(fù)擔(dān)。術(shù)前等待天數(shù)下降0.71天，且P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。比較2011年、2012年術(shù)前等待天數(shù)與平均住院天數(shù)相關(guān)系數(shù)分別為r=0.835、r=0.814，P＜0.01，說明術(shù)前住院天數(shù)與平均住院天數(shù)呈正相關(guān)。

3 討論

專案管理縮短平均住院天數(shù)是科室運(yùn)營改善中一種切實(shí)可行的方法。專案管理是一連串的流程，包括從專案規(guī)劃到化為實(shí)際的專案行動(dòng)、以及衡量專案進(jìn)展的專案績效，是科室月運(yùn)營分析后持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種工具。專案管理的目標(biāo)在于運(yùn)用管理的技巧使專案能夠在預(yù)定的時(shí)間與預(yù)算內(nèi)達(dá)到所要求的目標(biāo)，因此，對(duì)于時(shí)程、成本及品質(zhì)的規(guī)劃與控制成為專案管理的核心。專案管理是在一次性的工作中，必須同時(shí)完成績效、成本、時(shí)間、范疇等多重任務(wù)要求的工作。通過專案管理這種形式促使臨床醫(yī)生與專科經(jīng)營助理分別從臨床、財(cái)務(wù)多視角制訂診療計(jì)劃，真正站在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)及保障病人利益角度，同時(shí)兼顧醫(yī)院效益，使診療計(jì)劃（臨床路徑）更具科學(xué)性。陳蒲蘭[3]、彭相文[4]等認(rèn)為舊的觀念和管理模式未曾改變是平均住院天數(shù)長的主要因素之一，我院的實(shí)際調(diào)查也符合醫(yī)生認(rèn)為病人多運(yùn)營效益就越好的想法。專案管理強(qiáng)調(diào)溝通，在本專案中?？平?jīng)營助理通過測算單病種的盈虧點(diǎn)，分析現(xiàn)金流等多種溝通方式來改變醫(yī)生的理念，使其能自覺參與專案改善是成功的關(guān)鍵。

表2 制訂臨床路徑前后口腔科收入結(jié)構(gòu)變化

表3 平均住院天數(shù)與均次費(fèi)用比較(±s)

表3 平均住院天數(shù)與均次費(fèi)用比較(±s)

時(shí)間 出院人次 平均住院天數(shù)(χ±s) 均次費(fèi)用(χ±s)2011年1月-5月 121 7.82±4.39 5569±727.5 2012年1月-5月 141 6.36±5.29 4902±751.6 t 2.44 0.73 P ＜0.05 ≥0.05

表4 術(shù)前住院天數(shù)比較(±s)

表4 術(shù)前住院天數(shù)比較(±s)

時(shí)間 手術(shù)例次 術(shù)前住院天數(shù)(χ±s) t P 2011年1月-5月 76 2.64±2.00 3.07 ＜0.01 2012年1月-5月 126 1.93±0.54

專案管理將縮短住院天數(shù)作為切入點(diǎn)，規(guī)范臨床路徑為主要措施，達(dá)到控制單病種費(fèi)用的目的，從而最終控制平均住院費(fèi)用。從表3、表4的結(jié)果說明了在縮短平均住院天數(shù)的同時(shí)，許多診療行為得到規(guī)劃和預(yù)算，從而降低平均住院費(fèi)用。賴偉[5]等也認(rèn)為制訂單病種平均住院日更具科學(xué)性和可操作性?？s短平均住院日的工作中不能以減少必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)為捷徑，合理控制平均住院日的前提是保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率[6]。本案通過單病種住院天數(shù)盈虧點(diǎn)來提醒醫(yī)生規(guī)劃單病種住院天數(shù)，讓臨床醫(yī)生、專科經(jīng)營助理共同制訂單病種住院日，使其更合理，從而提升了醫(yī)院的運(yùn)營效率。

[1]楊天桂,石應(yīng)康,程永忠.平均住院日定義和標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4) : 14-16.

[2]朱健倩,高炎,吳長玲,等.以縮短平均住院日為抓手,提高醫(yī)院綜合管理效能[J].中國醫(yī)院，2011,15(2):52-53.

[3]陳浦蘭.科學(xué)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理手段合理縮短平均住院日[J].中國總會(huì)計(jì)師,2011,7(96):118-119.

[4]彭相文,任慧,王永晨.影響平均住院日的主要因素分析與對(duì)策[J].中國醫(yī)院管理,2010,30( 5):40-42.

[5]賴偉.國內(nèi)外平均住院日比較與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(2):21-23.

[6]陳虹,張勇,吳昊,等.合理控制平均住院日的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(1):16-18.